2019年「搶救老樹大作戰」申請表 (基本條件：樹齡須60年以上)
申請前重要說明
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一份表單限填一棵樹，申請欄位資料請確實填寫，以確保進入初審資格。
我明白申請案須經審核並接獲基金會通知入選者，方會進行搶救工作。
申請人資格別（須為樹主人或是權責單位方能提出申請）
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樹主人
權責單位(如校園/宮廟委員會/社區發展協會/行政機關單位等)
申請人姓名 /單位名稱 / 職稱
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EX: 鄭福田 / 新北市深坑區福田國小 / 校長
電子郵件
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EX: example@example.com
連絡電話
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手機號碼
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連絡地址
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第二連絡人姓名 / 職稱
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第二連絡人電話
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第二連絡人手機號碼
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老樹申請基準（可複選）
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樹齡滿六十歲
位於教育文化設施內
具珍貴文化紀念性
台灣原（特）生種
地方政府列管老樹
樹病須專業治療
可配合進行樹木後續養護工作
老樹樹種
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一份表單限填一棵樹
老樹樹齡(勾選後於欄位填上數字)
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在地耆老口述
官方資料
Other
老樹所在地產權
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公有地
私有地 單一地主
私有地 共同持有
老樹所在位置（請填寫地址或明確之標的物）
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老樹簡史
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內文需200字以上
老樹簡史的豐富性將有利於審核，如老樹的人文歷史背景、搶救老樹對申請方的意義、過去或未來的養護計畫等
老樹是否曾接受過治療
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否
是（請於下方其他欄位填寫曾提供治療的單位與方式）
Other
老樹現況(可複選)
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腐朽或中空
異常落葉
長靈芝、菇等蕈類
水泥、柏油等硬鋪面
病蟲害
曾遭雷擊
雜物堆積於基部
緊鄰建築物
生長於花台內
生長於坡地
纏勒或寄生
排水不良
壤質不佳或硬化
斷枝
周邊其他植株有同樣病徵
Other
老樹現況照(全貌照片, 限250kb內)
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老樹現況照(全貌照片, 限250kb內)
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老樹現況照(病徵照片, 限250kb內)
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老樹現況照(病徵照片, 限250kb內)
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老樹現況照(病徵照片, 限250kb內)
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何處獲得本活動訊息
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網路新聞
報紙
公部門函文
基金會網站、FB
親友轉知
是否曾與本會互動(可複選)
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無
曾申請本會樹木醫院公益健診
曾報名本會搶救老樹大作戰活動
本會福田樹木保育季刊訂戶
曾參加過本會其他活動(請於下方欄位說明活動)
Other
特別聲明
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本申請案若經審核通過，本人(樹主人/樹木管理人)同意全程參與申請、審核及現場施作的過程，並承諾負起日後養護責任，每半年回報樹木狀況，以保樹木之健康無虞。如遇權責單位與樹主人對樹木處理狀況與本會無法達成共識，本會得以取消施作。
送出申請
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