Carte d'adhésion CIUSSS-CISSS
Sélectionnez votre employeur
*
Please Select
CIUSSS ODIM
CISSS CA
Institut de Cardiologie
Votre titre d'emploi
*
Veuillez indiquer dans quel point de service vous travaillez
Numéro d'employé(e)/matricule
*
Date d'embauche
*
-
Jour
-
Mois
an
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Prénom et nom de famille
*
Prénom
Nom de famille
Date de naissance
*
-
Jour
-
Mois
an
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Téléphone Cellulaire
Format: (000) 000-0000.
Adresse
Adresse de la rue
Adresse de la rue (2ème ligne)
Ville
État/Région
Code Postal
Adresse courriel
*
example@example.com
J'autorise le SQEES à utiliser mon adresse courriel pour me contacter
Oui
Non
Votre signature
*
Utiliser votre souris ou votre doight pour signer le formulaire
Par la présente je confirme la signature de ma carte d'adhésion au Syndicat Québécois des employées et employés de service, Section locale 298, FTQ - SQEES-298
*
OUI je confirme
Date de signature
*
-
Jour
-
Mois
an
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Heure Minutes
Soumettre
Should be Empty: