• Paperwork

    If you have labs please send them over
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  • PART 1

  • Please list your 5 major health concerns in order of importance:

  • PART II

  • Please circle the appropriate number on all questions below.

    0 as the least/never to 3 as the most/always.

  • 1) How Is Your Over all Gut health (Dysbiosis)

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  • 2) Intestinal Integrity (this indicates possible "leaky Gut")

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  • 3) Chemical Tolerance

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  • 4) Stomach/check for low stomach acid (you need correct stomch acid to digest foods)

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  • 5) To much acid in stomach (Gastric/Duodenal  Ulcer)

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  • 6) Small intestine/pancreas (Enzyme Deficiency)

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  • 7) Gallblader and Liver

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  • 8) Liver detoxification

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  • 9) Low blood Sugar~ hypoglycemia

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  • 10) Sugar utilization / Pre-diabetic, diabetic and poor sugar control

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  • 11) Adrenal fatigue

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  • 12) Adrenal hyperfunction

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  • 13) HYPER-thyroid Function (Electrolyte Imbalances)

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  • 14) HYPO-thyroid Symptoms

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  • 15) Hyper thyroid (sympathetic storm possible)

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  • 16 (Males Only) Prostate health 

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  • 17) Males poor libido (signs of LOW Testosterone)

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  • 18) **Menstruating Females Only**

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  • 19) (Menopausal Females Only)

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  • Cardio Vascular Health

  • PART III

  • List the three worst foods you eat during the average week:

  • List the three healthiest foods you eat during the average week:

  • PART IV

  • Covid-19

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