Comité Jeunesse N.D.G.
Demande de local / Request for space Centre Communautaire de St-Raymond 5600, ch. Upper Lachine Téléphone (514) 872-1765 Télécopieur (514) 868-5252
Nom de l’organisme / Name of organization:
Adresse
*
ADRESSE
Street Address Line 2
VILLE / CITY
State / Province
CODE POSTAL
Téléphone
*
-
514 / 450 / 438
123-4567
Cell
*
-
514 / 450 / 438
123-4567
Numéro d’entreprise (NEQ)
Statut / Status :
*
OSBL RECONNU / NON-PROFIT RECOGNIZED
OSBL / NON-PROFIT
PARTICULIER / INDIVIDUAL
INSTITUTION
AUTRE / OTHER
Avez-vous une assurance pour votre organisme?/ Do you have insurance for your organization?
OUI/YES
NON/NO
REPRÉSENTANT / REPRESENTATIVE
Nom / Name
*
Prénom / First name
Nom / Last name
Titre
Téléphone
-
514 / 450 / 438
123-4567
Cell
-
514 / 450 / 438
123-4567
Courriel / Email
*
exemple@exemple.com
Nom d’une autre personne responsable / Name of other responsible person
Prénom / First name
Nom / Last name
Téléphone
-
Cell
-
Courriel / Email
*
exemple@exemple.com
ACTIVITÉ / ACTIVITY
Activité: (ex: réunion, fête, baptême, etc. / meeting, birthday party, baptism, etc.)
# Participants
*
Date(s) 1er choix (jj/mm/aa)
*
-
Day
-
Month
Year
Date #1
Date(s) 2e choix (jj/mm/aa)
*
-
Day
-
Month
Year
Date #2
Date(s) 3e choix (jj/mm/aa)
-
Day
-
Month
Year
Date #3
Heures / Time
HEURES / TIME
PRÉPARATION / SET UP TIME :
DÉBUT/START :
FIN/END :
Heure de préparation / Set up time
*
00
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23
:
Hour
00
10
20
30
40
50
Minutes
Heure de préparation / Set up Time
*
9h00
9h30
10h00
10h30
11h00
11h30
12h00
12h30
13h00
13h30
14h00
14h30
15h00
15h30
16h00
16h30
17h00
Heure de début / Start Time
*
10h00
10h30
11h00
11h30
12h00
12h30
13h00
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14h00
14h30
15h00
15h30
16h00
16h30
17h00
Fin de l'activité / End of activity
*
10h00
10h30
11h00
11h30
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12h30
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14h00
14h30
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15h30
16h00
16h30
17h00
Heure de début / Start time
00
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:
Hr
00
10
20
30
40
50
Minutes
Fin de l'activité / End of activity
00
01
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:
Hr
00
10
20
30
40
50
Minutes
Jour / Day
*
dimanche / Sunday
lundi / Monday
mardi / Tuesday
mercredi / Wednesday
jeudi / Thursday
vendredi / Friday
samedi / Saturday
Âges
*
0-5
6-17
0 - 99
18+
50+
Back
Next
Permis d’alcool / Liquor permit
*
Oui / Yes
Non / No
À vendre (Alcool) / To sell (Liquor)
Oui / Yes
Non / No
Frais d’entrée? / Entrance fee?
Oui / Yes
Non / No
Si oui / If yes:
Prix
Promoteur pour l’événement? / Promoter for the event?
Oui / Yes
Non / No
Nature de l’événement / Purpose of event:
ÉSPACE ET L'ÉQUIPEMENT / SPACE AND EQUIPMENT
Espace / Space
*
UPPER LACHINE Est & Ouest - Capacité: 50
UPPER LACHINE Est - Capacité: 30
UPPER LACHINE Ouest - Capacité: 20
Gymnase - Capacité: 150
Cuisine / Kitchen
*
Oui /Yes (+ $25)
Non / No
# Tables
*
# Chaises / Chairs
*
Autre / Other
Système de son, réchauds (PA system,warmers)
Montage et démontage effectué par le centre / Set-up and take down done by center?
*
Oui / Yes (+ $32)
Non / No
Signature du représentant / Signature of representative
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