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  • Le conducteur :

  • Civilité*
  • Êtes-vous le conducteur habituel ?*
  • Suspension de permis*
  • Si oui, date de la suspension
     - - :
  • Annulation de permis*
  • Si oui, date de l'annulation
     - - :
  • N'oubliez pas de nous faire parvenir la copie de votre permis de conduire (recto-verso)

  • Le véhicule :

  • Garanties souhaitées*
  • N'oubliez pas de nous faire parvenir la copie de votre carte grise

  • Les antécédents d\'assurance

  • Assuré actuellement*
  • Date de la dernière échéance
     - - :
  • Suspension - retrait de permis*
  •  
  • Résilié*
  • Origine de la résiliation
  • Renseignez les informations relatives à chaque sinistre ci-dessous
  • SINISTRE 1
  • Date
     - - :
  • Corporel
  • Alcoolémie
  • Si Oui, veuillez remplir également :
  • Récidive alcoolémie durant les 5 dernieres années
  • SINISTRE 2
  • Date
     - - :
  • Corporel
  • Alcoolémie
  • Si Oui, veuillez remplir également :
  • Récidive alcoolémie durant les 5 dernieres années
  • SINISTRE 3
  • Date
     - - :
  • Corporel
  • Alcoolémie
  • Si Oui, veuillez remplir également :
  • Récidive alcoolémie durant les 5 dernieres années
  • SINISTRE 4
  • Date
     - - :
  • Corporel
  • Alcoolémie
  • Si Oui, veuillez remplir également :
  • Récidive alcoolémie durant les 5 dernieres années
  • Merci de nous joindre les relevés d'informations auto sur les 36 derniers mois. En cas de sinistres, merci de joindre la copie du jugement ou du pv de gendarmerie.
  • J'autorise le Cabinet THOMAS et/ou ses partenaires à utiliser les informations nominatives me concernant. Je pourrai, par la suite, m'opposer à l'utilisation de ces informations par envoi d'un message dans ce sens au webmaster et à l'agent que j'ai sélectionné.
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