Ada/Tiada*

	1	2	3	4	5

1 is , 5 is

Mencukupi untuk kapasiti pengguna*

	1	2	3	4	5

1 is , 5 is

Sistem perpaipan berfungsi*

	1	2	3	4	5

1 is , 5 is

Air bersih*

	1	2	3

1 is , 3 is

Rawatan Kumbahan / Tangki Septik

Berfungsi*

	1	2	3

1 is , 3 is

Rekod Kekerapan / Penyelenggaraan*

	1

1 is , 1 is

Pengudaraan

Mekanikal (kipas/aircond/bebas habuk)*

	1	2	3

1 is , 3 is

Semulajadi (ruang bukaan tingkap)*

	1	2	3

1 is , 3 is

Tidak berbau*

	1	2	3

1 is , 3 is

Pencahayaan

Mekanikal (Lampu)*

	1	2	3

1 is , 3 is

Semulajadi (ruang bukaan tingkap)*

	1	2	3

1 is , 3 is

Cahaya malap tidak mencukupi*

	1	2	3

1 is , 3 is

JUMLAH MARKAH KEADAAN PERSEKITARAN

(D) TUNJUK ARAH / SIMBOL JANTINA

Cukup / Mudah dilihat*

	1	2	3

1 is , 3 is

Lelaki / Perempuan / OKU*

	1	2	3

1 is , 3 is

Jelas pada waktu malam (pantul cahaya)*

	1

1 is , 1 is

Notis Pemberitahuan

Cukup / Mudah dilihat*

	1

1 is , 1 is

Larangan Merokok*

	1

1 is , 1 is

JUMLAH MARKAH TUNJUK ARAH / SIMBOL JANTINA

JUMLAH MARKAH KESELURUHAN
MARKAH DIPEROLEHI
STAR RATING*
Komen / Cadangan
Diperiksa Oleh*

First NameLast Name
Tarikh

MonthDayYear
TarikhHourMinutesAM/PM Option
Should be Empty:

Borang Penggredan & Star Rating Tandas Awam

(A) KEADAAN PERSEKITARAN