FORMULARIO DE DENUNCIA | PATRIMONIALES
Esta denuncia debe ser respondida exactamente en todas sus partes sin omitir contestación alguna.
PÓLIZA
*
Asegurado
Datos Personales
Apellido y Nombre
*
Nº de Documento
*
Teléfono
*
-
Código de área
Número de teléfono
E-Mail
*
Detalles del Siniestro
Fecha de ocurrencia
*
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Lugar
*
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Provincia
Código Postal
Forma de ocurrencia: (descripción detallada)
*
Existen otros seguros sobre los bienes afectados?
*
SI
NO
Medidas de salvamento:
Consecuencias
Detalle de los bienes y/o daños:
*
Monto
*
Intervención policial
¿Qué comisaría intervino?
Acta Nro.
Fecha de denuncia
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Si hubo sumario, indique Juzgado y Secretaría
¿Hubo testigos de preexistencia?
SI
NO
Testigos
Nombre
Apellido
Dirección
Dirección de la calle
Dirección de la calle Línea 2
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
ADJUNTAR DOCUMENTACIÓN
Cancel
of
Firma
Lugar
Fecha
-
Día
-
Mes
Año
Documentación
Documentación
Adjunta documentación
FINALIZAR Y ENVIAR
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