Demande de rendez-vous ou d'informations.

Téléconsultation ou RV en présentiel.

	OUI	NON
J'ai déjà un dossier chez MD-Plus

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Type de besoin

Urgence mineure* (90-150-250$ selon le type)Dermatologie** (RV en télédermatologie en moins de 24 heures 225$)Bilan de santé* (Évaluation en 2 étapes - RV en téléconsultation/présentiel à partir de 395$)Dépistage ITSS (RV en téléconsultation/présentiel avec infirmière 60/90$ + Dépistage en clinique 200$)Laboratoire et prises de sangRenouvellement de médicaments*** (RV en téléconsultation à partir de 120$)Autre

Succursale souhaitée*

Ville Mont-RoyalLachenaieTerrebonneLaval

Date désirée

Date

Moment de la journée souhaité

AMPM

Une fois la demande complétée, nous vous contacterons rapidement, durant les heures ouvrables, par téléphone ou courriel, pour confirmer l'heure et la date de votre rendez-vous, selon les disponibilités et le type de demande.

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Comment préférez-vous que nous communiquions avec vous?*

Par courriel seulementPar téléphone seulementPar téléphone ou courriel sans préférence

Conditions d'utilisation

Selon les disponibilités et si ma demande se traite en téléconsultation m'offrira un RV en téléconsultation.

*Les frais d'adhésion de 120 ou 295$/an s'appliquent pour l'accès à l'urgence ambulatoire ou la prise en charge.

** Pour la dermatologie, une pré-évaluation devra être faite par une infirmière afin de diriger la demande à la ressource appropriée.

*** Dépannage temporaire avec restrictions pour les narcotiques et benzodiazépines.

Je comprends et accepte les conditions d'utilisations