Naam
*
Voornam
Achternam
Geboortedatum
*
-
Month
-
Day
Year
Date
Adres
*
Straat / huisnummer / toevoegen
Plaats
State / Province
Post Code
Email
*
example@example.com
Telefoon
*
e.g. 31600000000
GEZONDSHEIDVERKLARING
BELANGRIJK: Heeft u oude tattoo / PMU?
*
Ja
Ne
( Voor Lips ) BELANGRIJK: Heeft u een voorgeschiedenis van koortslippen of herpes gehaf
*
Ja
Ne
Bent u zwanger?
*
Ja
Nee
Geef u borstvoeding?
*
Ja
Nee
Hebt u bloed disorder / ziekte ?
*
Ja
Nee
Hebt u huidziekte? ( eczeem, dermatitis, acne etc. )
*
Ja
Nee
Hebt u verdoving allergie.
*
Ja
Nee
Hebt u diabetes?
*
Ja
Nee
Laag immuunsysteem
*
Ja
Nee
Hebt u hart en hartprobleem
*
Ja
Nee
Gebruikt u asprin, paracetamol of bloedverdunner?
*
Ja
Nee
Gebruikt u roaccutane of andere medicatie voor de huid?
*
Ja
Nee
Ik geef toestemming Edson Gonzales om een PMU te doen aan klant bovengenoemde
First Name
Last Name
Back
Next
TOESTEMMINGSVERKLARING & AANSPRAKELIJKHEIDSWAIVER –EYEBROWLAB • Ik begrijp dat EYEBROWLAB cosmetische diensten verleent in de vorm van semi-permanente make-up, waaronder microblading, nano machine strokes, powder brows en/of lip blushing. • Ik begrijp dat dit een cosmetische behandeling is en geen medische behandeling, en dat resultaten per persoon kunnen verschillen. • Ik bevestig dat ik voorafgaand aan de behandeling duidelijke en voldoende informatie heb ontvangen over de aard van de behandeling, mogelijke resultaten, risico’s en bijwerkingen, het genezingsproces en de nazorginstructies. • Ik begrijp dat ik de gelegenheid heb gehad om vragen te stellen en dat deze naar tevredenheid zijn beantwoord. • Ik begrijp dat bepaalde factoren het resultaat kunnen beïnvloeden, waaronder zon-/UV-blootstelling, gebruik van actieve huidverzorgingsproducten, een vette huid en bepaalde medicatie, waaronder Roaccutane (isotretinoïne). • Ik bevestig dat ik niet zwanger ben en geen borstvoeding geef. • Ik bevestig dat ik mijn volledige medische geschiedenis naar waarheid heb verstrekt en begrijp dat schriftelijke medische goedkeuring kan worden vereist. • Ik begrijp dat EYEBROWLAB het recht heeft de behandeling te weigeren indien ik ongeschikt word geacht. • Ik begrijp dat het ontwerp (vorm, plaatsing en stijl) voorafgaand aan de behandeling wordt voortekend en uitgemeten. • Ik begrijp dat ik het ontwerp moet bekijken en goedkeuren voordat de behandeling begint. • Ik begrijp dat het behandelde gebied tijdens het genezingsproces donkerder, gevoelig of gezwollen kan zijn en dat lichte vervelling kan optreden. • Ik begrijp dat het vervagen van pigment een normaal onderdeel is van het genezingsproces. • Ik erken dat het definitieve resultaat pas na volledige genezing (circa 28–100 dagen) beoordeeld kan worden en dat het resultaat tot ongeveer 40% lichter kan zijn. • Ik accepteer dat individuele verschillen in resultaat normaal zijn en geen gebrek vormen. • Ik begrijp dat één standaard touch-up bij de behandeling is inbegrepen. • Ik begrijp dat een tweede touch-up noodzakelijk kan zijn indien de pigmentretentie onvoldoende is. • Ik ga akkoord met het opvolgen van alle nazorginstructies. • Ik begrijp dat EYEBROWLAB niet verantwoordelijk is voor tegenvallende resultaten als gevolg van het niet opvolgen van nazorginstructies. • Ik begrijp en accepteer dat er geen restitutie mogelijk is nadat de behandeling is uitgevoerd. • Ik begrijp dat het niet bijwonen van een touch-up afspraak geen recht geeft op restitutie. • Ik erken dat cosmetische resultaten biologisch variabel zijn en dat EYEBROWLAB geen specifiek resultaat kan garanderen. • Ik ga ermee akkoord dat EYEBROWLAB niet aansprakelijk kan worden gesteld voor ontevredenheid als gevolg van normale genezingsvariaties of individuele huidreacties, behoudens opzet of grove nalatigheid. • Door ondertekening bevestig ik dat alle door mij verstrekte informatie juist en volledig is, dat ik deze verklaring heb gelezen en begrepen, en dat ik vrijwillig instem met de behandeling en de algemene voorwaarden van EYEBROWLAB.
*
Handtekening hier
Submit
Should be Empty: