You can always press Enter⏎ to continue
ΑΙΤΗΜΑ ΕΝΤΑΞΗΣ ΣΤΟ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑ ΤΗΣ BE-LIVE
Σωματείου για την υποστήριξη των υπογόνιμων ζευγαριών. Αιτούμαι να ενταχθώ στο πρόγραμμα του Σωματείου Be-Live, ώστε να υποστηριχθώ στην προσπάθειά μου να τεκνοποιήσω μέσω εξωσωματικής γονιμοποίησης.
43
Questions
ΕΝΑΡΞΗ
Language
Greek
1
Α. Η ΑΙΤΟΥΣΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ONOMA
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
2
Α. Η ΑΙΤΟΥΣΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΕΠΩΝΥΜΟ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
3
Α. Η ΑΙΤΟΥΣΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
4
Α. Η ΑΙΤΟΥΣΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
5
Α. Η ΑΙΤΟΥΣΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
6
Α. Η ΑΙΤΟΥΣΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΑΦΜ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
7
Α. Η ΑΙΤΟΥΣΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΑΔΤ, ημερομηνία και αρχή έκδοσης
ΑΔΤ
Ημερομηνία
Αρχή έκδοσης
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
8
Α. Η ΑΙΤΟΥΣΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
9
Α. Η ΑΙΤΟΥΣΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΠΟΛΗ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
10
Α. Η ΑΙΤΟΥΣΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΤΑΧ.ΚΩΔΙΚΑΣ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
11
Α. Η ΑΙΤΟΥΣΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΣΤΑΘΕΡΟ/ΚΙΝΗΤΟ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
12
Α. Η ΑΙΤΟΥΣΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
E-Mail
example@example.com
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
13
Β. Ο ΑΙΤΩΝ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ONOMA
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
14
Β. Ο ΑΙΤΩΝ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΕΠΩΝΥΜΟ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
15
Β. Ο ΑΙΤΩΝ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
16
Β. Ο ΑΙΤΩΝ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΟΝΟΜΑ ΜΗΤΡΟΣ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
17
Β. Ο ΑΙΤΩΝ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΓΕΝΝΗΣΗΣ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
18
Β. Ο ΑΙΤΩΝ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΑΦΜ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
19
Β. Ο ΑΙΤΩΝ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΑΔΤ, ημερομηνία και αρχή έκδοσης
ΑΔΤ
Ημερομηνία
Αρχή έκδοσης
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
20
Β. Ο ΑΙΤΩΝ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
21
Β. Ο ΑΙΤΩΝ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΠΟΛΗ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
22
Β. Ο ΑΙΤΩΝ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΤΑΧ.ΚΩΔΙΚΑΣ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
23
Β. Ο ΑΙΤΩΝ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΤΗΛΕΦΩΝΟ ΣΤΑΘΕΡΟ/ΚΙΝΗΤΟ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
24
Β. Ο ΑΙΤΩΝ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
E-Mail
example@example.com
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
25
ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΕΤΗΣΙΟ ΟΙΚΟΓΕΝΕΙΑΚΟ ΕΙΣΟΔΗΜΑ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
26
ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΣΥΝΟΛΟ ΑΞΙΑΣ ΑΝΤΙΚ. ΑΚΙΝΗΤΗΣ ΠΕΡΙΟΥΣΙΑΣ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
27
ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΣΥΝΟΛΟ ΔΙΑΘΕΣΙΜΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΕΩΝ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
28
ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
ΣΥΝΟΛΟ ΔΙΑΘΕΣΙΜΩΝ ΚΑΤΑΘΕΣΕΩΝ ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
29
ΙΑΤΡΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
Έχετε άλλο παιδί;
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
30
ΙΑΤΡΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
Έχετε κάνει τοκετό;
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
31
ΙΑΤΡΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
Έχετε διακόψει κυήσεις και πόσες φορές;
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
32
ΙΑΤΡΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
Διαπιστωμένες συγγενείς ανωμαλίες γεννητικού συστήματος:
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
33
ΙΑΤΡΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
Πόσο χρόνο προσπαθείτε να κάνετε παιδί με φυσικά μέσα και δεν μπορείτε;
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
34
ΙΑΤΡΙΚΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
Έχετε κάνει προσπάθεια με εξωσωματική;
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
35
Πιστοποιητικό οικογενειακής κατάστασης
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size
: 10.6MB
Αναζητηση Αρχειων
Cancel
of
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
36
Εκκαθαριστικό δύο τελευταίων ετών
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size
: 10.6MB
Αναζητηση Αρχειων
Cancel
of
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
37
Εκκαθαριστικό ΕΝΦΙΑ
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size
: 10.6MB
Αναζητηση Αρχειων
Cancel
of
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
38
Αντίγραφο φορολογικής δήλωσης Ε1 τελευταίου έτους.
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size
: 10.6MB
Αναζητηση Αρχειων
Cancel
of
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
39
Υπεύθυνη δήλωση για το σύνολο των καταθέσεων μου σε τράπεζες και άλλα πιστωτικά ιδρύματα
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size
: 10.6MB
Αναζητηση Αρχειων
Cancel
of
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
40
Κατεβάστε την Υπεύθυνη Δήλωση από
εδώ.
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
41
Ανεβάστε συμπληρωμένη την Υπεύθυνη Δήλωση του προηγουμένου σταδίου.
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
Drag and drop files here
Select files to upload
Max. file size
: 10.6MB
Αναζητηση Αρχειων
Cancel
of
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
42
*
Το πεδίο είναι υποχρεωτικό.
Με την υπογραφή μου δηλώνω ρητά και χωρίς επιφύλαξη τη συγκατάθεσή μου για τη συλλογή, φύλαξη και επεξεργασία των προσωπικών δεδομένων GDPR για τους σκοπούς της Be-Live, σύμφωνα με τον Γενικό Κανονισμό Προστασίας Δεδομένων ΕΕ2016/679 και την ελληνική νομοθεσία. Το Σωματείο Be-Live επεξεργάζεται τα στοιχεία σας αποκλειστικά για την επικοινωνία μαζί σας, την προώθηση των εκδηλώσεων/δραστηριοτήτων του Ιδρύματος και τη διεξαγωγή στατιστικών μελετών. Τα εν λόγω προσωπικά δεδομένα δεν γνωστοποιούνται σε τρίτους με την εξαίρεση: Α) εκείνων των περιπτώσεων όπου κάτι τέτοιο ορίζεται από νόμο ή δικαστική απόφαση. Β) των εταιρειών στις οποίες ενδέχεται να αναθέτει ολικά ή μερικά την επεξεργασία των δεδομένων αυτών για λογαριασμό της. Κάθε υποκείμενο δεδομένων δικαιούται να γνωρίζει εάν δεδομένα προσωπικού χαρακτήρα που το αφορούν αποτέλεσαν ή αποτελούν αντικείμενο επεξεργασίας (δικαίωμα πρόσβασης, αρ. 12 ν. 2472/1997) καθώς και να προβάλλει οποτεδήποτε αντιρρήσεις για την επεξεργασία των δεδομένων που το αφορούν (δικαίωμα αντίρρησης, αρ. 13 ν. 2472/1997).
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
43
Email
example@example.com
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
44
Email
example@example.com
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
45
Tags
Todo
In Progress
Done
ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ
ΕΠΟΜΕΝΟ
ΥΠΟΒΟΛΗ
Press
Enter
Should be Empty:
Question Label
1
από τις
45
Δείτε τα όλα
Go Back
ΥΠΟΒΟΛΗ