Inlichtingenfiche Rising You medewerkers

  •

  • Contactpersoon in een noodgeval

    In een noodsituatie, maar ook bij een minder dringend bezoek aan arts of ziekenhuis, beschikken we graag over de gegevens van een contactpersoon om te kunnen communiceren met het thuisfront.
  • Relatie tot deelnemer*

  • Aandoeningen en medicatie

    We krijgen graag een volledig beeld van de gezondheidstoestand van de deelnemer. Dat laat ons toe om onze begeleiding aan te passen aan de medische noden van de deelnemer. In geval van nood hebben we alle relevante informatie die we aan de behandelende arts of hulpdiensten dienen door te geven. Deze informatie wordt met de nodige discretie gedeeld met de begeleiding. Na afloop van het programma worden de gegevens gewist.
  • Medische gegevens op datum van*
     - -

  • Vink de velden aan naast de aandoeningen, ziektes of letsels waar je aan lijdt:

  • ADHD*
  • Neem je hier medicatie voor?*
  • Heeft deze medicatie mogelijke bijwerkingen waarvan je vindt dat de begeleiding op de hoogte moet zijn?*
  • ASTMA*
  • Neem je hier medicatie voor?*
  • Heeft deze medicatie mogelijke bijwerkingen waarvan je vindt dat de begeleiding op de hoogte moet zijn?*
  • DIABETES*
  • Neem je hier medicatie voor?*
  • Heeft deze medicatie mogelijke bijwerkingen waarvan je vindt dat de begeleiding op de hoogte moet zijn?*
  • EPILEPSIE*
  • Neem je hier medicatie voor?*
  • Heeft deze medicatie mogelijke bijwerkingen waarvan je vindt dat de begeleiding op de hoogte moet zijn?*
  • HIV*
  • Neem je hier medicatie voor?*
  • Heeft deze medicatie mogelijke bijwerkingen waarvan je vindt dat de begeleiding op de hoogte moet zijn?*
  • SLAAPAANDOENING*
  • Neem je hier medicatie voor?*
  • Heeft deze medicatie mogelijke bijwerkingen waarvan je vindt dat de begeleiding op de hoogte moet zijn?*
  • HART- & VAATZIEKTEN*
  • Neem je hier medicatie voor?*
  • Heeft deze medicatie mogelijke bijwerkingen waarvan je vindt dat de begeleiding op de hoogte moet zijn?*
  • HUIDAANDOENING*
  • Neem je hier medicatie voor?*
  • Heeft deze medicatie mogelijke bijwerkingen waarvan je vindt dat de begeleiding op de hoogte moet zijn?*
  • PSYCHOLOGISCH*
  • Neem je hier medicatie voor?*
  • Heeft deze medicatie mogelijke bijwerkingen waarvan je vindt dat de begeleiding op de hoogte moet zijn?*
  • RUG- of WERVELletsel*
  • Neem je hier medicatie voor?*
  • Heeft deze medicatie mogelijke bijwerkingen waarvan je vindt dat de begeleiding op de hoogte moet zijn?*
  • SPIER- of GEWRICHTSletsel*
  • Neem je hier medicatie voor?*
  • Heeft deze medicatie mogelijke bijwerkingen waarvan je vindt dat de begeleiding op de hoogte moet zijn?*
  • ANDERE (1)*
  • Neem je hier medicatie voor?*
  • Heeft deze medicatie mogelijke bijwerkingen waarvan je vindt dat de begeleiding op de hoogte moet zijn?*
  • ANDERE (2)*
  • Neem je hier medicatie voor?*
  • Heeft deze medicatie mogelijke bijwerkingen waarvan je vindt dat de begeleiding op de hoogte moet zijn?*
  • ANDERE (3)*
  • Neem je hier medicatie voor?*
  • Heeft deze medicatie mogelijke bijwerkingen waarvan je vindt dat de begeleiding op de hoogte moet zijn?*
  • Zijn bepaalde inspanningen of bewegingen af te raden of zelfs uitgesloten?*
  • Zijn er maatregelen die de begeleiding kan treffen om de kans op (of de last van) de hierboven vermelde ziekte(s), aandoening(en) of letsel(s) te vermijden of te beperken?*

  • Allergieën

    We krijgen graag een beeld van de allergieën waar de deelnemer aan lijdt. Dat laat ons toe om dit zoveel mogelijk te vermijden, of gepast te handelen indien een allergische reactie zich zou voordoen.
  • Ben je allergisch voor sommige voedingsstoffen, geneesmiddelen of andere stoffen?*
  • HUISSTOFMIJT*
  • HOOIKOORTS*
  • INSECTENBETEN*
  • VOEDINGSSTOFFEN*
  • GENEESMIDDELEN*
  • ANDERE ALLERGIE (1)*
  • ANDERE ALLERGIE (2)*
  • ANDERE ALLERGIE (3)*

  • Algemeen

  • Kan je vlot, en zonder onderbreking, 50m zwemmen?*
  • Lijd je nog aan andere aandoeningen, letsels of allergieën dan deze die je hierboven hebt doorgegeven?*
  • Ben je in het afgelopen jaar in het ziekenhuis opgenomen geweest?*
  • Neem je, buiten de reeds vermelde, nog andere geneesmiddelen in?*
  • Heeft deze medicatie mogelijke bijwerkingen waarvan je vindt dat de begeleiding op de hoogte moet zijn?*
  • Is er bij het innemen van je medicatie toezicht of hulp van de begeleiding nodig?*
  • Wil je nog andere relevante medische informatie doorgeven? Of wil je nog opmerkingen kwijt?*
  • Ik geef Rising You de toestemming om foto's, waarop ik duidelijk herkenbaar ben, te gebruiken voor promotiedoeleinden via folders, website, Facebook en andere kanalen.*
  • Ik geef Rising You de toestemming om mijn gegevens digitaal op te slaan en te delen met de verantwoordelijke begeleiders.*
  • Met het oog op het inrichten van een carpool, geef ik Rising You de toestemming om mijn telefoonnummer, gemeente en emailadres door te geven aan andere deelnemers.*

  • Klaar!

    Print je formulier nu uit via onderstaande knop. Klik vervolgens op 'indienen'.

    Niet de verschillende bladzijden van je fiche aan elkaar en overhandig het bij aankomst aan de begeleiding.

  •  
  • Should be Empty: