Formulaire de Demande d'Adoption

Nom *

PrénomNom de famille

Adresse *

Adresse de la rue

Complément (Rés, N° Appt)

VilleÉtat/Région

Code Postal

Adresse e-mail*

exemple@exemple.com

Téléphone domicile

Téléphone mobile*

Profession*

Votre foyer

Nombre de personnes adultes*

Âge des adultes

Nombre d'enfant(s)*

Âge des enfants

Une naissance est-elle prévue?

ouinon

Votre environnement

Vous habitez*

un appartementune maison

Superficie du jardin en M²*

Hauteur des clôtures*

Description des clôtures*

Exemple : mur, plaque de soubassement et grillage, haie végétalisée...

Avez-vous des espaces verts à proximité de votre domicile?*

ouinon

Vos animaux

Avez-vous des chiens?*

ouinon

Nombre, race et âge

Décrivez leur caractère

Avez-vous des chats?*

ouinon

Indiquez combien

Vont-ils en extérieur?*

ouinon

Vos animaux sont-ils?*

vaccinésstérilisésidentifiés

Autres animaux :

Lors de l'arrivée du chien pouvez-vous les isoler?

ouinon

Le chien que vous souhaitez adopter

Type de chien :

GalgoPodencoAutre

Sexe

mâlefemelleindifférent

Âge du chien

Indiquez-nous le ou les chien(s) qui ont retenu votre intérêt :

Seriez-vous prêt à adopter un chien malade ou avec un handicap?

ouinon

Comment vivra le chien?

Qui va s'occuper de l'animal?*

Où dormira-t-il?*

Combien d'heures par jour sera-t-il seul?*

Y aura-t-il des coupures dans la journée?*

Combien de promenade(s) envisagez-vous par jour?*

(En dehors du jardin)

Durée des promenades

Que ferez-vous du chien pendant les vacances?*

Si le chien occasionne des destructions, que ferez-vous?*

Êtes-vous prêt à aller voir un éducateur canin ?*

ouinon

En tant qu'adoptant, vous seriez plutôt :

tout lui pardonnerune main de fer dans un gant de veloursun chien doit rester à sa place, vous êtes intransigeant sur la discipline

En cas d'absence imprévue, qui gardera le chien?*

Hospitalisation, formation...

Avez-vous une autre demande d'adoption en cours?*

ouinon

Comment avez-vous connu notre association? *

(moteur de recherche, forum, seconde chance, autre site, Facebook, adoptants, etc.)

Seriez-vous prêt à vous déplacer pour récupérer votre chien?*

ouinon

Combien d'heures de route seriez-vous prêt à faire?*

Si votre demande d'adoption est validée :

Les chiens arrivent en Charente Maritime.

Si votre domicile est très éloigné, il est parfois possible

de réaliser un covoiturage avec nos délégué de région.

Seriez-vous prêt à participer aux frais de transport?*

ouinon

Quand seriez-vous prêt à accueillir votre loulou?*

Je soussigné*

certifie sur l'honneur que les informations transmises sur

ce formulaire sont exactes. J'atteste, également, avoir pris

connaissance et adhéé aux engagements du Contrat d'Adoption

émis par Lévriers et Compagnie.

Date*

FORMULAIRE DE DEMANDE D'ADOPTION