Formulário Automóvel - BEM SEGURO
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Nome Completo do Segurado
*
CPF ou CNPJ do Segurado
*
Data de Nascimento do Segurado
*
/
dia
/
Mês
Ano
Date Picker Icon
Telefone
-
DDD
Número
Email
*
Para Retorno do Orçamento
Veículo (MODELO COMPLETO)
*
Ano Fabricação
*
Ano Modelo
*
Zero Km
*
Sim
Não
Chassi
*
Informação obrigatória para veículos usados
Placas
*
Informação obrigatória para veículos usados
Combustível
*
Gasolina
Flex
Gás
Portas
*
2
3
4
5
Possui Kit Gás?
*
Sim
Não
Veículo Financiado?
*
Sim
Não
Cidade(s) Onde o Veículo Circula e/ou Permanece 85% da Semana
*
Street Address
Street Address Line 2
State / Province
Postal / Zip Code
CEP de pernoite
*
Street Address
Street Address Line 2
City
State / Province
Cotação
*
Renovação
Seguro Novo
Cia de Seguros Atual
*
Classe de Bônus
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Utilização do Veículo
*
A Trabalho
Família / Ida e Volta ao Trabalho
Somente Lazer
Relação do Principal Condutor Com o Segurado
*
O Próprio
Cônjuge
Filho (a)
Pai / Mãe
Motorista Particular
Diretor / Gerente / Sócio
Funcionário / Empregado
Outros
Nome Completo do PRINCIPAL CONDUTOR
*
Data de Nascimento do Principal Condutor
*
/
dia
/
Mês
Ano
Date Picker Icon
CPF do Principal Condutor
*
Profissão do Principal Condutor
*
Estado Civil do Principal Condutor
*
Casado(a) ou reside há pelo menos 2 anos com companheiro(a)
Solteiro(a)
Viúvo(a)
Separado(a) / Divorciado(a)
O Principal Condutor Reside Com Pessoas na Faixa Etária Entre 18 e 25 anos?
*
SIM, e não utilizam o veículo
SIM, e utilizam o veículo até 2 dias da semana
NÃO
Se SIM, Qual o Sexo?
*
Masculino
Feminino
Ambos
O Principal Condutor Reside Em:
*
Casa / Sobrado
Casa em condomínio fechado
Apartamento / Flat
Chácara / Fazenda / Sítio
Outros
Distância da Residência até o Local de Trabalho do Principal Condutor
*
Até 10 km
Até 20 km
Até 30 km
Até 40 km
Acima de 40 km
Não trabalha ou não utiliza o veículo como meio de transporte ao trabalho
O Principal Condutor Utiliza o Veículo 2 ou Mais Dias da Semana para Prestação de Serviços e ou Visitar Cliente / Fornecedor?
*
Sim
Não
Responda Abaixo: Possui Garagem ou Estacionamento FECHADO e Exclusivo Para o Veículo Segurado?
Na Residência
*
SIM, com portão automático ou porteiro
SIM, com portão manual
NÃO
No Trabalho
*
SIM
NÃO
Não trabalha ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao trabalho
No Colégio / Faculdade / Pós-graduação
*
SIM
NÃO
Não estuda ou o veículo não é utilizado como meio de transporte ao trabalho
Observações
Enviar Cópia da Apólice Atual (se houver)
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