What is the child's full name? ¿Cuál es el nombre completo del niño (a)?
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First Name Nombre
Last Name Apellido
What is the child's date of birth? ¿Cuál es la fecha de nacimiento del niño (a)?
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-
Month
-
Day
Year
Date
What is the child's address? ¿Cuál es la dirección del niño (a)?
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Street Address Número y calle
Street Address Line 2
City Ciudad
State / Province Estado / Provincia
Postal / Zip Code Código postal
What is the child's primary language? ¿Cuál es el idioma principal del niño (a)?
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What is the child's gender? ¿Cuál es el sexo del niño (a)?
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Female Femenino
Male Masculino
What is the parent's name? ¿Cuál es el nombre de la Madre o el Padre biológico?
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First Name Nombre
Last Name Apellido
When is the best time to contact you? ¿Cuál es el mejor horario para contactarlo?
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Parent's phone number Número de teléfono de Madre o Padre
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-
Area Code
Phone Number
What is your email address? ¿Cuál es su dirección de correo electrónico?
What is your relationship to the child? ¿Qué relación tiene con el niño (a)?
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Parent Padre/Madre
Foster Parent Padre/Madre adoptiva
Grandparent or other relative Abuelo (a) u otro pariente
Teacher Maestro (a)
Guardian Tutor
Child Care Provider Proveedor de cuidado infantil
Other
If you are not the parent or foster parent, what is the name of the child's parent(s) or foster parent(s) and contact information? Si usted no es el padre biológico o padre adoptivo del niño (a), ¿cuál es el nombre de los padres biológicos o padres adoptivos y cual es la información de contacto?
What services are you interested in? ¿En qué servicios está interesado? (Puede seleccionar más de una opción)?
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Early Childhood Services (FIT Program, birth-3) Servicios de primera infancia
Home Visiting (Prenatal-5) Visita domiciliaria (Prenatal-5 años)
Respite Servicio de relevo
Unsure Inseguro
How did you hear about us? ¿Cómo se enteró de nosotros?
*
ENMRSH, Inc. employee or therapist Empleado o Terapeuta de ENMRSH, Inc.
Physician Médico
Parent Padre de familia
Other
Does the child attend day care? ¿El niño asiste a la guardería?
No
Unsure Inseguro
Other
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