Formulaire

LE CERCLE DES PODENCOS

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FORMULAIRE DE DEMANDE D'ADOPTION
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Coordonnées
Nom et prénom*

PrénomNom de famille
Adresse*

Adresse de la rue

nom de rue ; 2ème ligne

VilleÉtat/Province

Code Postalpays
Téléphone domicile
Téléphone portable*
Email*
Profession*
Votre foyer
Nombre de personnes adultes*
Nombre d'enfants*
Âges des adultes*
Âges des enfants
Un naissance est-elle prévue?

ouinon
Votre environnement
Vous habitez :*

un appartementune maison
Si maison, est-elle mitoyenne ?

ouinon
Superficie du jardin en m2*
Est-il complètement clôturé ?*

OuiNon
Hauteur des clôtures*
Quel type de clôtures avez-vous ? (murs, grillages, haies, etc)*
Avez-vous des espaces verts autour de chez vous ?

ouinon
Vos animaux
Avez-vous des chiens ?*

ouinon
Nombre, races et âges
Décrivez leurs caractères
Avez vous des chats ?*

ouinon
Nombre de chats
Vos animaux sont-ils ?

vaccinésstérilisésidentifiés
Autres animaux :
Pouvez-vous les isoler ?

ouinon
Le chien que vous souhaitez adopter
Type de chien

podencoautre
Sexe

mâlefemelle
Âge du chien
Si vous savez déjà quel loulou vous souhaitez adopter, quel est son nom ? Vous pouvez en nommer plusieurs.
Seriez-vous prêt à adopter un chien malade ou avec un handicap ?*

ouinon
Comment vivra le chien ?
Qui va s'occuper de l'animal ?*
Où dormira-t-il ?*

Horaires d'absences des membres de la famille :*

	Matin	Après-midi	Journée
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche

Combien de promenades envisagez-vous par jour ? (en dehors du jardin)*
Durée des promenades :
Que ferez-vous de votre chien pendant les vacances ?*
Pourquoi désirez-vous accueillir un chien dans votre foyer ?*
Qu'attendez-vous du chien que vous accueillerez ? *
Quels comportements de votre chien ne pourriez-vous ni gérer ni tolérer ?*
Avez-vous déjà rencontré des difficultés avec un chien ?
Seriez-vous prêt à aller voir un éducateur canin ou un comportementaliste ?*

ouinon
En cas d'hospitalisation, de formation ou d'absences imprévues, qui garderait le chien ?*
Avez-vous déjà adopté ? Si oui, dans quelle association ?
Avez vous une demande d'adoption en cours dans une autre association ?*

OuiNon
Comment avez vous connu notre association ? (moteur de recherche, forum, Seconde Chance, autre site, Facebook, etc)*
Seriez-vous prêt à vous déplacer afin de récupérer votre chien ?*

ouinon
Combien d'heures de route seriez-vous prêt à faire ?*
Seriez vous prêt à payer les frais de transport de votre chien si vous habitez trop loin du lieu où votre chien sera ?*

ouinon
Si votre demande d'adoption est validée, quand seriez vous prêt à accueillir votre loulou ?*
Je soussigné*
nom prénom
certifie sur l'honneur que les informations transmises sur ce formulaire sont exactes.
Date*
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