Noordelijke Assurantie Groep - Acceptatieformulier  Logo
  • Image-110
  • ACCEPTATIEFORMULIER VERZEKERINGSOFFERTE
  • Gaat u akkoord met ons voorstel? Hartelijk dank daarvoor!
     
    Graag regelen we dit zo goed en snel mogelijk voor u, maar daarvoor hebben we nog een paar extra gegevens nodig. Wilt u zo goed zijn deze hieronder in te vullen?

  • UW GEGEVENS
  • OFFERTE
  • Geef hieronder s.v.p. met welke offerte u akkoord gaat.

  • OPZEGSERVICE
  • Om de opzegging voor u te regelen hebben we gegevens van de vorige polis nodig:
  •  - -

  • Selecteer bestand
    Cancelof
  • De meeste verzekeringen kennen een dagelijkse opzegging maar met inachtneming van een termijn van 30 dagen.
    Houdt u rekening met één maand opzegtermijn.
     
  • Image-111
  • ACCEPTATIEVRAGEN
  • Hieronder volgen enkele vragen die nodig zijn te beantwoorden om acceptatie mogelijk te maken.Wilt u zo goed zijn deze te beantwoorden?
  • Eerdere verzekering:
     
  • Strafrechtelijk verleden:
  • Toelichting op vraag naar strafrechtelijk verleden
  • Van belang om te weten is of u of een andere belanghebbende bij deze verzekering als verdachte, of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking is geweest met politie of justitie in verband met:- enig misdrijf - of poging daartoe- als diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte, vernieling, beschadiging, mishandeling, afpersing en afdreiging;- enig (ander) misdrijf -of poging daartoe- gericht tegen de persoonlijke vrijheid of tegen het leven;- overtreding van de Wet Wapens en Munitie, de opiumwet, de Wet economische delicten.Zo ja, geef dan aan om welk misdrijf het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd; Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest vab een schikking met Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.)
     
  • Als u op verzenden klikt, dan maken wij de verzekering zo snel mogelijk voor u in orde. Mocht u zicht toch nog bedenken kunt u de verzekering tot 14 dagen na ontvangst van de polis annuleren.
  • Should be Empty: