Submission online claim XASA B.V.

FORMULIER OM VORDERING IN FAILLISSEMENT VAN XASA B.V. IN TE DIENEN
Naam schuldeiser: *
(Name of creditor:)
Adres *
( Straatnaam en huisnummer / Street name and no. )
Postcode: *
(Postal code:)
Stad: *
City:
Land *
IBAN: *
BIC Code:
Contactpersoon: *

Voorvoegsel Voornaam Achternaam
Uw referentie: *
(Your reference)
Telefoonnummer *

Landcode Netnummer Telefoonnummer
Mobiel nummer

Landcode Netnummer Telefoonnummer
E-mail adres: *
Ondergetekende dient onderstaande vordering ter verificatie in:
Vordering en specificatie
(Claim and specification)
Is een bankgarantie aan u afgegeven? *

Ja Nee
Upload bankgarantie: *
Valuta: *
(Currency:)
Hoofdsom: *
(Principal:)
BTW: (indien van toepassing)
VAT: (if applicable)
Totale vordering incl. btw *
Claim incl. vat
Omschrijving aard van de vordering:
(Description nature of the claim)
Bewijsstukken vordering: *

Uploaden bewijsstukken
(Proof of claim) Cancel of
Indien u een bevoorrechte en/of gesecureerde vordering heeft, kunt u dat hieronder aangeven:

(If you have a preferred and/of secured claim, kindly fill in the details below)
Boedel, preferente en/of gesecureerde vordering?
Preferred and/or secured claim
Recht van eigendoms-voorbehoud? *
(Retention of title?)
Omschrijving voorrecht en/of zekerheidsrecht:
(Description preferential and/or security right:)
Bewijsstukken voorrecht en/of zekerheidsrecht:

Bestand uploaden
(Proof of preferential and/or security right:) Cancel of
Should be Empty: