Égida del Médico
PO Box 261125 San Juan, P.R. 00926-2635Tel. (787)748-7076 Fax (787) 760-0776 Email: oficinacentral@atriumpr.net
#1155 Km. 8.3, Calle 2Bayamón PR 00959
Apellido PaternoApellido Paterno
Apellido MaternoApellido Materno
NombreNombre
EdadEdad
Núm. Seguro SocialNúm. Seguro Social
Tel. ResidenciaTel. Residencia
léfonoCelular y/u otro TeléfonoCelular y/u otro Te
Dirección Postal:Dirección Postal:
Casa Alquilada: _______________ Mensualidad:Casa Alquilada: _______________ Mensualidad:
Casa Propia:Casa Propia:
¿Posee usted propiedades inmuebles?SI ____ NO _¿Posee usted propiedades inmuebles?SI ____ NO _por favor describa:por favor describa:
Si contestó que sí,Si contestó que sí,
Label:
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Ingresos:Ingresos:Solicita usted con su cónyuge: ______SISolicita usted con su cónyuge: ______SI
Apellido PaternoApellido Paterno
Ingresos:Ingresos:NONO
Label:
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Núm. Seguro SocialIngresos:Núm. Seguro SocialIngresos:Solicita usted vivienda con otra persona que no sea su cónyuge? ____SISolicita usted vivienda con otra persona que no sea su cónyuge? ____SI
Apellido MaternoApellido Materno
NombreNombre
EdadEdad
Parentesco:Parentesco:
NONO
NombreNombre
NombreNombre
Apellido PaternoApellido Paterno
Núm. Seguro SocialNúm. Seguro Social
Apellido MaternoApellido Materno
Apellido MaternoApellido Materno
EdadEdad
SI ADEMAS DE LOS INGRESOS ARRIBA INDICADOS RECIBE ALGUN OTRO INGRESO, INFORME LASI ADEMAS DE LOS INGRESOS ARRIBA INDICADOS RECIBE ALGUN OTRO INGRESO, INFORME LACANTIDAD DE DICHO INGRESO Y A QUE CORRESPONDE.CANTIDAD DE DICHO INGRESO Y A QUE CORRESPONDE.
Ingresos:Ingresos:
Concepto y Cantidad:Concepto y Cantidad:
Concepto y Cantidad:Concepto y Cantidad:
Con qué regularidad recibe estos ingresos?:Con qué regularidad recibe estos ingresos?:
Concepto y Cantidad:Concepto y Cantidad:
Mensual ____Quincenal ____Bi-Semanal _____SemanalMensual ____Quincenal ____Bi-Semanal _____Semanal
Mensual ____Quincenal ____Bi-Semanal _____SemanalMensual ____Quincenal ____Bi-Semanal _____Semanal
Mensual ____Quincenal ____Bi-Semanal _____SemanalMensual ____Quincenal ____Bi-Semanal _____Semanal
Mensual ____Quincenal ____Bi-Semanal _____SemanalMensual ____Quincenal ____Bi-Semanal _____Semanal
Firma del SolicitanteFirma del Solicitante
Fecha de Solicitud PreliminarFecha de Solicitud Preliminar
PARA USO EXCLUSIVO DE LA CIUDAD DEL RETIRO – NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LINEAPARA USO EXCLUSIVO DE LA CIUDAD DEL RETIRO – NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LINEA
Cualifica para Solicitar :SICualifica para Solicitar :SICualifica por Composición Familiar: _______ SICualifica por Composición Familiar: _______ SICualifica por Ingreso:SICualifica por Ingreso:SI
NONONONONONO
Cualifica para Solicitar :SICualifica para Solicitar :SICualifica por Composición Familiar: _______ SICualifica por Composición Familiar: _______ SICualifica por Ingreso:SICualifica por Ingreso:SI
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Cualifica para Solicitar :SICualifica para Solicitar :SICualifica por Composición Familiar: _______ SICualifica por Composición Familiar: _______ SICualifica por Ingreso:SICualifica por Ingreso:SI
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Firma del GerenteFirma del Gerente
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FechaHoraFechaHoraEnviar Documento
TurnoTurno
a de SalidaHora de SalidaHor
Solicitud Preliminar de IngresoSolicitud Preliminar de Ingreso
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