Detta inskrivningsformulär tar 45 - 60 minuter att fylla i och ger dig och din terapeut / vårdgivare en heltäckande bild av ditt nuvarande hälsotillstånd. Avsätt denna tid för att fylla i formuläret i ett svep.

Innan du startar så observera följande 4 punkter:

1. Besvara frågorna utifrån hur det varit de 3 senaste månaderna.
   
   
2. Besvara frågorna genomtänkt utan att för den delen ägna varje fråga alltför lång tid. 
   
   
3. Du ser längst ner på varje sida hur många sidor av frågor du har kvar att besvara.
   
   
4. Röd asterix vid en fråga anger att denna behöver besvaras för att du ska kunna gå vidare till nästa sida.

ID-koden är det enda som knyter dina svar till dig som person och endast din terapeut / vårdgivare förfogar över denna ID-kod.

Lycka till!

Sidan 1 av 14

3. Vilka hälsomål har du med denna rådgivning / konsultation?
Vad vill du komma tillrätta med?

Sidan 2 av 14

Sidan 3 av 14

Sidan 4 av 14

1. Ange exempel på ditt intag av mat och dryck under 2 veckodagar

2. Ange exempel på ditt intag av mat och dryck under 2 helgdagar

Sidan 5 av 14

Sidan 6 av 14

Poängskala för fråga nedan

3 = ofta
2 = en till två gånger per vecka
1 = ibland
0 = aldrig eller nästan aldrig

Sidan 7 av 14

Sidan 8 av 14

Sidan 9 av 14

Sidan 10 av 14

Sidan 11 av 14

Poängskala för fråga nedan

3 = ofta
2 = en till två gånger per vecka
1 = ibland
0 = aldrig eller nästan aldrig

Sidan 12 av 14

Sidan 13 av 14

Sidan 14 av 14

Skicka in svaren till din terapeuts / vårdgivares e-postadress genom att klicka på länken nedan.

Vad antalet poäng på exempelvis stresstestet betyder kommer att tolkas av din terapeut / vårdgivare.

Svaren kan ej knytas till dig som person utan din ID-kod. Endast din terapeut / vårdgivare förfogar över denna ID-kod, vilket förhindrar att tredje part otillbörligen kommer över dina svar.