Nom / Name
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Prénom / First name
Nom de famille / Last name
Courriel / Email
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Entreprise / Company
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Titre / Title
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Adresse / Address
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Rue / Street
Rue / Street (2ème ligne / 2nd line)
Ville / City
Province
Code Postal / Postal Code
Téléphone / Phone
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Type de don / Type of donation
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Personnel / Personal
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Don / Donation
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