Formulir Pendaftaran Kursus Mengemudi

Formulir Pendaftaran Kursus Mengemudi

Harap mengisi formulir sesuai dengan data diri anda
DATA PESERTA
Nama Lengkap*
Sesuai dengan ijazah
Tempat Lahir*
Sesuai dengan ijazah
Tanggal Lahir*

DayMonth Year
Contoh : 14-08-1988
Jenis Kelamin*
Agama*
NIK
Nomor Induk KTP
NISN
Nomor Induk Sekolah Nasional
Alamat

Jalan/Dusun/Lingkungan

Desa/Kelurahan

Kecamatan Kota/Kabupaten

Provinsi Negara
Email
example@example.com
No. HP/Wa*
Pendidikan Terakhir*
Asal Sekolah/Perguruan Tinggi*
DATA ORANG TUA
Nama Ibu*
No. Hp/Wa Ibu
Nama Ayah*
No. Hp/Wa Ayah
PAKET KURSUS
Program Kursus*

Mobil Ayla (Manual)Mobil Avanza (Manual)Mobil Agya (Matic)
Jam Belajar*

08:00 - 10:0010:00 - 12:0013:00 - 15:0015:00 - 17:00
Metode Pembayaran*

Tunai (Admin Kampus)Transfer
Catatan Khusus (jika ada)
Catatan berisi tentang permintaan Jadwal Belajar
Setelah Melakukan Transfer Harap Segera Konfirmasi Pembayaran

Via: WA: 081 342 100 500

Via: WA: 085 233 800 800

Terima Kasih
Signature

Clear
Should be Empty:

DATA PESERTA