Pendaftaran Anggota PASSELA

Pendaftaran Anggota PASSELA

Mohon Isi formulir di bawah ini untuk mendapatkan Kartu Anggota anda.
Biaya Pendaftaran Keanggotan Rp. 75.000,- yang berlaku seumur hidup.

Pembayaran dilakukan dengan cara transfer ke:

rek: 12345678, bank Mandiri a/n: Dewi

Note: Tambahkan 2 angka terakhir sesuai kode angkatan, contoh; angkatan 89 menjadi Rp. 75.089,-
Nama Lengkap*

Nama DepanNama Belakang
Nomor Handphone*
contoh: 08158101141
Tahun Angkatan
contoh: 1986
Pekerjaan Saat Ini:
Contoh: Pegawai Swasta
Alamat Tempat Tinggal

Baris Alamat 1

Baris Alamat 2

KotaPropinsi

Kode Pos
Apakah Anda Bersedia Memberikan Donasi?

Ya Saya akan memberikan DonasiTidak, Lanjutkan Pendaftaran Reguler
Angka Donasi Dalam Rupiah
Isi kolom berikut apabila memiliki usaha yang mau dipromosikan
Upload File Foto

Browse Files
Usahakan foto CloseUp Cancelof
Foto Wajah 3x4
Location Coordinates*
Should be Empty: