Form Pendaftaran PKBM CENDIKIA NUSANTARA

" GERAKAN WAJIB BELAJAR "

Sekolah Paket A /B/ C - PKBM CENDIKIA NUSANTARA
FORMULIR PENDAFTARAN

Sekolah Paket A B C - PKBM CENDIKIA NUSANTARA
MENDAFTAR DI PAKET
I. Data Pribadi :

Sesuai Akte kelahiran/ KTP/ KK/ Ijazah terakhir
Nama Lengkap

Nama DepanNama Belakang
Tempat Lahir
Tanggal Lahir:

MonthDayYear
No.Handphone/WA :

kode areaNo Handphone/ WA
No. Handphone Lain :

Kode AreaNo HP/ WA2
E-mail :
Where the confirmation will be send to
Alamat Tinggal :

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip CodeCountry
Jenis Kelamin :
II. Alasan Sekolah Paket

Pendidikan Kesetaraan
Alasan :

0/500
CONTACT:

Jon Sonny Mamondol (081284323993)

Widya Budi Haryani (0813-1083-3296)

PKBM Cendikia Nusantara
Perumahan Sinar Pamulang Permai Blok B7/5 Pamulang Barat Kota Tangerang Selatan
Banten 15417

email: cendikianusantara99@gmail.com
website: www.
III. UPLOAD PERSYARATAN

Scan pas Foto 4x6 , foto copy akte kelahiran KTP, KK , ijazah terakhir
Pas Foto Berwana (4x6)

Browse Files

Cancelof
Akte Kelahiran

Browse Files

Cancelof
Foto Kartu Penduduk / KTP

Browse Files

Cancelof
Kartu Keluarga/ KK

Browse Files

Cancelof
Ijazah terakhir

Browse Files

Cancelof
Saya menyatakan bahwa segala informasi yang saya berikan adalah benar adanya. dan saya telah membaca dan setuju dengan Persetujuan Pengguna dan Syarat & Ketentuan yang berlaku
Tanda Tangan/ Signature
Konfirmasi Pembayaran WA: +62-812-8432-3993

[Transfer Bank]

BANK BJB KCP Pamulang

Norek: 8818563100

a/n YAYASAN AL KAROMAH AS SYAFI'I JAILANIi
Should be Empty:

" GERAKAN WAJIB BELAJAR "

FORMULIR PENDAFTARAN

I. Data Pribadi :

II. Alasan Sekolah Paket

III. UPLOAD PERSYARATAN