Personal information sheet/Fiche personnelle - Individual membership form/Formulaire membre individuel

Name / Nom:

Date of Birth / date de naissance

Date Date Picker Icon

Gender/sexe

Female/Féminin Male/Masculin

Medicare number/No d'assurance maladie

Email / Courriel:

Complete mailing address/Adresse postale complète

Tel-Tél (day/jour):

Tel-Tél (evening/soirée)

Tel-Tél (cel):

Involvement / Rôle:

Athlete / Athlète Coach / Entraîneur Official / Officiel Volunteer / Bénévole Other / Autre

Level / Niveau :

Mini (16 and under)/(16 ans et moins) Junior (16-24) Adult/Adulte (25+)

Type of disability / Type de déficience:

Classification / Classification:

NCCP number / Numéro de PNCE :

Size of your chair / Dimension de votre chaise (width and depth / largeur et profondeur):

Jersey number / Numéro de dossard :

Other sport interests / Autres sports d’intérêts :

	Yes/Oui	No/Non
1. I authorize Parasport NB to give out my phone number to another member/ J'autorise Parasport NB de partager mon numéro à in autre membre
2.I authorize Parasport NB to give out my phone number upon media requests/J'autorise Parasport NB de partager mon numéro lors d'une demande media
3. I authorize Parasport NB to give out my phone number requesting a sport demonstration in my area/J'autorise Parasport NB de partager mon numéro à toute personne intéressée à recevoir une demonstration ou une presentation dans ma région
4. I authorize Parasport NB to use any photos taken of me during Parasport NB events/J'autorise Parasport NB d'utiliser les photos prise de moi lors d'évènements Parasport NB

Signature

Date:

Month/mois Day/jour Year/année Date Picker Icon

My Products

Fredericton P506 Wheelchair Basketball $ 75.00 CAD

Quantity

Total $ 0.00 CAD