Lipomassages Uitgebreid intakeformulier

Uitgebreid intakeformulier
Patiënt Informatie
Naam*

VoornaamAchternaam
Uw geslacht*

manvrouw
Wat is uw geboortedatum*
Hoe heeft u ons gevonden? *
Wat is uw beroep?*
Heeft u zwaar lichamelijk werk bijvoorbeeld?
Telefoonnummer
Email*
example@example.com
Adres*

Straatnaam

Postcodewoonplaats

Woonplaats
Medische geschiedenis
Hebt u één van de volgende aandoeningen?*

AstmaArtritisHIVLuchtwegproblemenKankerKoortsLuchtwegproblemenBotbreuken, kneuzingenMigraine/ hoofdpijnDiabetesOsteoporoseEpilepsiePsychische problemenFibromyalgieRugklachtenHart-en vaatziektenReumaHerniaNek en schouderklachtenHoge of lage bloeddrukSpataderenTromboseHepatitisBloedziekte, bloedarmoede, sikkelcelHerpesIk heb geen aandoeningenOther
Gebruikt u medicijnen?*

janee
Zo ja, welke medicijnen gebruikt u? Voor welke aandoening gebruikt u deze medicijnen?
Hebt u ooit een ernstige ziekte gehad ?*

janee
Zo ja, wat voor ziekte en wanneer?
Heeft u een neurostimulator, implantaat, insuline- of pijnpomp, (glucose-)sensor of iets anders van metaal in uw lichaam?*
Ja of nee? Zo ja, wat precies?
Bent u op dit moment zwanger?*

janeen.v.t.
Zo ja, hoeveel maanden zwanger bent u?
Heeft u plastisch chirurgie gehad?*

janee
In welk land bent u geweest voor de operatie?*

Dominicaanse RepubliekColombiaTurkijeIranNederland, Duitsland of BelgiëOther
Wat voor (plastisch) chirurgie heeft u gehad en wanneer is dit geweest? *
Graag de maand en het jaartal vermelden van de operatie
Wie was uw plastisch chirurg of arts die uw ingreep heeft uitgevoerd?*
Graag de naam van uw arts vermelden
Hoe is uw operatie verlopen? Zijn er complicaties ontstaan tijdens of na de operatie?
Heeft uw plastisch chiurg een matje of mesh onder uw buikwand geplaatst ? Deze vraag hoeft u alleen te beantwoorden als u een buikwandcorrectie heeft gehad.

janeeNvt
Heeft u ooit wat gebroken?*

janee
Zo ja, wat heeft u gebroken en wanneer?
If yes, please specify on the field above.
Staat u onder behandeling van een specialist? Bijvoorbeeld dokter, fysiotherapeut, psycholoog etc.)?*

janee
Bent u ergens allergisch voor? (massageolie, crèmes, lotions, parfum?)*

janee
Zo ja, waar bent u allergisch voor?
Hebt u een gevoelige huid?*

janee
Rookt u?*

JaNeeNee, vanwege operatie tijdelijk gestoptOther
Hoe vaak heeft u stress?*

NooitZeldenGematigdVeel
Zijn er andere belangrijke zaken met betrekking tot uw gezondheid die uw massagetherapeut dient te weten?
Hebt u eerder after lipo massages gehad? Zo ja, hoeveel?
Ik wil mijn lichaamscontouren verfraaien en ik heb mogelijk last van

ZwellingVochtophopingBlauwe plekkenVerhardingenPijnJeukVerdikt litteken (keloïd)Beginnende cellulitisVet en wil afslankenlipoedeemOther
Welke behandeling wenst u?*

Eén pre of after lipomassage van 60 min in ons praktijk uitproberen en mogelijk neem ik een pakket: €75 voor één massage of 5 massages voor €350 of 10 massages voor €650. De aanbetaling bedraagt €50.Eén pre of after lipomassage van 45 min voor één zone benen, armen of buik in ons praktijk uitproberen en mogelijk neem ik pakket: €50 voor één massage of 5 massages voor €240 of 10 voor €465. De aanbetaling bedraagt €25.Eén pre of after lipomassage van 30 min voor hals/onderkin/facelift in ons praktijk uitproberen en mogelijk neem ik een pakket: €45 voor één massage of 5 massages voor €210 of 10 massages voor €385. De aanbetaling bedraagt €25.Shaping massage van 60 minuten voor maximaal 3 zones, maderotherapie, afslankmassage, afterpregnancy, cellulitemassage of cupping uitproberen en mogelijk neem ik een pakket: €75 of 5 massages voor €350 of 10 massages voor €650. De aanbetaling bedraagt €50.Shaping massage van 45 minuten voor eén zone, maderotherapie, afslankmassage, afterpregnancy, cellulitemassage of cupping uitproberen en mogelijk neem ik een pakket: €50 voor één massage of 5 massages voor €240 of 10 massages voor €465. De aanbetaling bedraagt €25.Full face shaping massage van 30 minuten voor het gezicht en hals d.m.v. maderotherapie uitproberen en mogelijk neem ik een pakket: €45 voor één massage of 5 massages voor €210 of 10 massages voor €385. De aanbetaling bedraagt €25.Consult litteken behandelen, microneedling, inkless needling, medische pmu of medische tattoo. De aanbetaling bedraagt €25.After Lipo massage aan huis van 60 minuten uitproberen en mogelijk neem ik een pakket: €85 voor één massage of 5 massages voor €400 of 10 massages voor €750. De aanbetaling bedraagt €50.Other
Wat is uw doel of wat zijn uw verwachtingen met betrekking tot deze massagebehandeling?*
Omschrijf hier op welke gebieden u tijdens de massagebehandeling graag de nadruk wil leggen*
Zijn er delen van uw lichaam waarvan u wilt dat ze niet gemasseerd worden?*
Er mag niet worden gemasseerd bij:
- Hartklachten en hartafwijkingen
- Bloedverdunners (overleg met je arts)
- Medicijnen met gele waarschuwingssticker (overleg met je arts)
- Zwangerschap
- Koorts
- Onbekend en of veel pijn
- Kanker
- Steenpuisten
- Slechte algemene toestand
- Extreme vermoeidheid/uitputting
- Besmettelijke huidaandoeningen
- Infecties zoals griep, verkoudheid, keelontsteking
- Ontsteking of infectie in operatiegebied
- Necrose
Plaatselijk mag niet worden gemasseerd bij:
- Botbreuken
- Menstruatie (onderbuik wordt niet gemasseerd tijdens menstruatie de rest wel dus u kunt gewoon komen)
Bij één van deze aandoeningen moet de afspraak helaas worden geannuleerd of verzet omdat in dat geval de massage schadelijk zou kunnen zijn voor het lichaam.

Algemene voorwaarden

Lees aub voordat u dit contract ondertekend onze algemene voorwaarden.
Deze kunt u lezen op deze link: www.lipomassages.nl/algemenevoorwaarden

Met acceptatie van onze services gaat u akkoord met de algemene voorwaarden.
Wij verkopen fajas en drukkleding uit Colombia. Deze kunt u allemaal bij ons passen en kopen. U kunt hier uw interesse voor de spullen vrijblijvend invullen. Tijdens de afspraak leggen wij alles aan u uit. Ik heb mogelijk interesse in:*

1. Faja2. Abdominal board3. Back board4. LipofoamsNee, dank u.Ik heb advies nodig.Other
Overeenkomst massagetherapeut en cliënt

Door dit document te ondertekenen gaat u akkoord met onze algemene voorwaarden,
Annuleringsvoorwaarden*

Bij annulering tot 24 uur voor aanvang van een massage bent u geen kosten verschuldigd.Bij annulering op dezelfde dag voor aanvang van de eerste massage bent u het bedrag voor de massage verschuldigd. Dit betreft de aanbetaling van €50 voor een uur behandeling of €25 voor een half uur of 45 minuten behandelingEen annulering op dezelfde dag voor aanvang van een massage uit een pakket wordt als een gemiste afspraak gezien en in rekening gebracht.Het pakket van 5 of 10 massages dient u binnen 3 maanden na startdatum af te maken. Niet afgenomen massages komen na 3 maanden te vervallen. De massages kunt u ook niet overdragen naar een ander en ook niet inwisselen voor producten. Wij geven geen geld terug.
Privacy statement

Wij zullen op een professionele wijze handelen en strikt vertrouwelijk omgaan met de gegevens die u ons heeft verstrekt in dit intakeformulier.
Overeenkomst*

Massagepraktijk ‘Lipomassages’ kan niet aansprakelijk gesteld worden voor lichamelijk letsel ten gevolge van de massage. Bij een contra indicatie of twijfel (een medische reden waarom er niet gemasseerd kan en mag worden) wordt er geen behandeling gegeven. Bij twijfel dient u eerst contact op te nemen met uw arts. Massagepraktijk ‘Lipomassages” behoudt zich het recht om u in geval van twijfel niet te masseren. Indien u informatie achter houdt over eventuele ziekte, allergieën, complicaties of blessures kunt u massagepraktijk ‘Lipomassages’ niet aansprakelijk stellen voor de gevolgen of resultaten na de massage. Met het tekenen van dit formulier verklaar ik dat ik de alle vragen heb begrepen en naar waarheid heb ingevuld. Tussentijdse veranderingen van mijn gezondheid zal ik direct doorgeven aan de massagetherapeut. Ik begrijp dat deze massagetherapie geen vervanging is voor medisch onderzoek of het stellen van een medische diagnose. Ik begrijp dat ik zoveel mogelijk moet meewerken door de adviezen en voorschriften op te volgen die de massagetherapeut geeft. In geval van een prikincident waarbij een massagetherapeut mogelijk besmet raakt met mijn bloed, verklaar ik bereid te zijn mee te werken aan het laboratoriumonderzoek naar besmettelijke ziekten waaronder HIV en Hepatitis. Hiervoor zal een bloedmonster bij mij worden afgenomen dat anoniem wordt onderzocht. Ik zal de massagetherapeut het direct laten weten als ik tijdens de massagebehandeling pijn of ongemak ervaar. Ik begrijp dat de aankoop van drukkleding, boards en foams vanwege hygiëne onherroepelijk zijn. Ik ben tijdens mijn behandeling niet onder invloed van alcohol of drugs. Ik ben op dit moment niet zwanger. Ook ga ik met het tekenen van dit formulier akkoord met de gestelde algemene voorwaarden.
Datum*

DayMonthYear
Datum
Handtekening*

Clear
Should be Empty:

Uitgebreid intakeformulier

Patiënt Informatie

Medische geschiedenis

Overeenkomst massagetherapeut en cliënt