Entrevista inicial desarrollo motor físico

Entrevista inicial desarrollo motor físico
La información solicitada para llevar a cabo la entrevista es vital para poder tener un panorama más claro sobre la discusión en la consulta.
Nombre de la persona que esta llenando este formulario

NombreApellido
A. Información general del infante
Nombre*

NombreApellido
Género*

MF
Edad*

AñosMeses
Peso*
Estatura*

PiesPulgadas
Dirección Postal*

Street Address

Street Address Line 2

CityState / Province

Postal / Zip Code
Teléfono*

Código de áreaNúmero telefónico
Email*
example@example.com
Miembros de la familia inmediata*

NombreRelación
NombreRelación
NombreRelación
NombreRelación
¿Su niño(a) ha sido diagnosticado con alguna condición?*

SiNo
Condiciones del niño(a)*

C. Historial natal
¿Cuántas horas duró el parto?*
¿Qué tipo de parto?*

CesáreaVaginal
Peso*
Estatura*
¿Algún daño o enfermedad que presentó el niño al momento del nacimiento?*

SiNo
¿Cuáles?*
Indique a continuación a qué edad el niño(a) realizó de forma independiente cada una de las actividades que se mencionan:
1. Levantar la cabeza*
Comentarios
2. Voltearse*
Comentarios
3. Arrastrarse ("army crawl')*
Comentarios
4. Gatear (4 puntos o cuádruple)*
Comentarios
5. Sentarse (mantener su balance sin caerse)*
Comentarios
6. Sentarse (llegar a la posición de sentado por si sol@)*
Comentarios
7. Levantarse y pararse*
Comentarios
8. Mantenerse de pie sin agarrarse (mantener balance)*
Comentarios
9. Caminar*
Comentarios
¿Alguna otra destreza que le preocupa?*

SiNo
¿Qué otra destreza le preocupa?*

Entrevista inicial desarrollo motor físico

Continuación
D. Historial de hospitalización inmediata post-parto
¿Su niño(a) ha sido hospitalizado alguna vez?*

SiNo
¿Dónde fue hospitalizado(a)?*
¿Por cuánto tiempo?*
Razón de la hospitalización y alguna situación especial que se debe mencionar durante la hospitalización:*
¿Cómo se encontraba el niño(a) cuando le dieron de alta?*

PesoEstatura
¿Cuánto tiempo de nacido(a) tenía al salir del hospital?*
¿Ha tenido alguna complicación su niño(a)?*

SiNo
¿Qué complicaciones tiene o ha tenido?*
¿Qué seguimiento médico recibe o ha recibido?*
¿Qué tratamientos recibe o ha recibido?*
*n/a si no aplica
¿Qué referidos ha recibido?*
*n/a si no aplica
¿Ha sufrido el niño(a) alguna vez trauma severo en la cabeza o fiebre alta?*

SiNo
¿Cuándo?*
¿De qué tipo?*
¿Severidad?*
¿Extensión de la fiebre?*

NOTA: La información recopilada a través de la entrevista se mantendrá estrictamente confidencial en el expediente del niño(a) según lo requiere la Ley Hipaa.
Toda la información en el cuestionario se llevó a cabo con la autorización del padre, madre o encargado y es validada con la firma que aparece a continuación.
Nombre

First NameLast Name
Fecha

MonthDayYear
Date
Firma

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