Formulaire d'Inscription

Formulaire d'Inscription - Sign up Form

Remplissez soigneusement le formulaire d'inscription - Please carefully fill out the form
Nom de l'étudiant / Name of Student

Prénom / First nameDeuxième Nom / Middle nameNom / Last name
Date de Naissance / Birth date

MonthDayYear
Sexe
Adresse - Address

Adresse municipale / Address 1

Adresse municipale ligne 2 / Address 2

Ville / City Province

Code Postal / Postal Code
Courriel Étudiant / e-mail
exemple@exemple.com
Numéro Mobile / Cellphone

Code RégionalNuméro de Téléphone
Numéro de Téléphone / Home number

Code RégionalNuméro de Téléphone
Autre Numéro / Other number

Code RégionalNuméro de Téléphone
Nom de votre Association / Name of your Association
Numéro de membre / License or member number
A quel endroit souhaitez-vous prendre le cours? / Where would you like to take this course
Date que vous désirez vous inscrire - The date of the workshop you would like to register for

MonthDayYear
Date
Votre poids (necessaire pour le Sarga Bodywork & Ashiatsu seulement) /Weight (for Sarga Bodywork & Ashiatsu only)
Langue de communication / Communication language

FrançaisEnglish
Êtes-vous employé du Koena Spa ? / Are you an employee of Koena Spa?

Oui / YesNon / No
FORMATIONS - WORKSHOPS*

INTRODUCTION AUX VENTOUSES - Cupping Therapy (15hrs)SARGA BODYWORK (24hrs)LOMI LOMI (24hrs)LOMI LOMI II (8hrs)DEEP TISSUE (35hrs)Thérapie Manuelle Ayurvedique - Ayurvedic Bodywork 50hINTRODUCTION AU MASSAGE THAÏ - Introduction to Thai Massage (15hrs)THAÏ DES PIEDS - THAI FOR THE FEET (15hrs)MASSAGE THAÏ I - THAI MASSAGE lvl I - 35hMASSAGE THAÏ II - Thai Massage lvl II - 35hMASSAGE THAÏ III - Thai Massage lvl III - 35hMobilisations Articulaire: Le Pied - Anatomy & Mobiizations: The Foot (8hrs)Mobilisations Articulaires : La Hanche - Anatomy & Mobilizations: The Hip (8hrsMobilisations Articulaires : Le Genou - Anatomy & Mobilizations: The Knee (8hrs)Mobilisations Articulaires : Le Bassin & Rachis Lombaire - Anatomy & Mobilizations: The Pelvis & Lombar Spine (8hrs)Mobilisations Articulaires : Le Rachis Thoracique - Anatomy & Mobilizations: The Thoracic Spine (8hrs)Mobilisations Articulaires : Le Rachis Cervical - Anatomy & Mobilizations: The Cervical Spine (8hrs)Mobilisations Articulaires : Le Coude - Anatomy & Mobilizations: The Elbow (8hrs)Mobilisations Articulaires : La Main & Poignet - Anatomy & Mobilizations: The Hand (8hrs)Mobilisations Articulaires : L'épaule - Anatomy & Mobilizations: The Shoulder (8hrs)Thaï du Crâne et du Visage - Thai for the Head and Face (8hrs)JING JIN TUINA (35hrs)
EN SIGNANT CE FORMULAIRE - BY SIGNING THIS FORM:*

Je déclare que toute information sur ce formulaire son vrai - I acknowledge that all statements within this form are trueJe comprends que 50% du total de toute formation est considéré comme étant un dépôt non remboursable, mais créditable à d'autres formations - I also understand that 50% of the total price of a course is considered a "deposit" and is non refundable but can be used as credit towards another courseSi une option de paiement est choisie, le total des frais de formations doit être payé AVANT le début de la formation - I also understand that if I chose a payment option, all the fees must be paid PRIOR to the beginning of the courseJE COMPREND ÉGALEMENT QU'UN MINIMUM DE 4 ÉTUDIANTS DOIT ÊTRE INSCRIT POUR QU'UNE FORMATION SOIT OFFERTE ET QU'ELLE SERA REPORTÉE À UNE DATE ULTÉRIEURE SI LE NOMBRE MINIMUM D'INSCRIPTIONS N'EST PAS ATTEINT - I ALSO UNDERSTAND THAT THERE MUST BE A MINIMUM OF 4 STUDENTS REGISTERED FOR A COURSE TO BE OFFERED, AND THAT IT WILL BE POSTPONED TO A LATER DATE IF THE MINIMUM ENROLMENT IS NOT MET
Voulez-vous être inscrit à notre infolettre? Would you like to be added to our newsletter?
Signature*

Clear
Should be Empty:

Formulaire d'Inscription - Sign up Form