SPANISH - Intake Form (New Patient/Annual

ROSABEL M BENCOMO M.D P.A

6840 SW 40th Street, Suite 209, Miami, FL 33155

Telemedicine: (786) 800-2430 | Office: (786) 222-8807 | Fax: (305) 763-8379
Tipo de Visita*

Visita a la Consulta.Visita de Telemedicina. (Por Computadora o Teléfono).
Para Quién solicita nuestros Servicios?*

Para mí (yo soy el paciente).Para otra persona bajo mi Cuidado. (Soy el Guardián Legal de la persona que necesita sus servicios).
Guardián Legal, Información de Contacto*
Nombre y Apellidos del Paciente*

Nombre Apellido(s)
Fecha de Nacimiento*
mes/ día / año
Tiene MEDICARE como Seguro Médico Primario? (mayores de 65 o disability)*

SiNo
Notificación Previa de No-Cobertura al beneficiario (ABN)
Actualización sobre Telemedicina – vigente hasta el 30 de septiembre de 2025
G. OPCIONES: Sírvase marcar un recuadro solamente. No podemos escoger un recuadro por usted.

OPCIÓN 1. Quiero D. el servicio de Telemedicina mencionado anteriormente. Puede cobrarme ahora, pero también deseo que se cobre a Medicare a fin de que se expida una decisión oficial sobre el pago, la cual se me enviará en el Resumen de Medicare (MSN). Entiendo que si Medicare no paga, soy responsable por el pago, pero puedo apelar a Medicare según las instrucciones en el MSN. Si Medicare paga, se me reembolsarán los pagos que he realizado, menos los copagos o deducibles.OPCIÓN 2. Quiero D. el servicio de Telemedicina mencionado anteriormente, pero que no se cobre a Medicare. MDteleMe puede solicitar que se le pague ahora dado que soy responsable por el pago. No tengo derecho a apelar si no se le cobra a Medicare.OPCIÓN 3. No quiero D. el servicio de Telemedicina mencionado anteriormente. Entiendo que con esta opción no soy responsable por el pago y no puedo apelar para determinar si pagaría Medicare.
Advertencia de MDteleme!

Usted ha escogido la Opción 3. significando que...

Usted NO QUIERE usar D. el Servicio de Telemedicina mencionado anteriormente.
Número de Teléfono*
Correo electrónico (necesita un correo electrónico para poder recibir Consultas Virtuales)*
example@example.com
Dirección donde Ud. vive*

Calle

Apartamento

CiudadEstado / Provincia

Código postal
Sexo*

FemeninoMasculino
Peso y Talla*
Documento de Identidad con su Foto
Tarjeta de seguro médico (si tiene seguro)
DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN DE SALUD

En caso de que no podamos comunicarnos con usted, yo autorizo a un representante de RMB / MDteleMe a intentar contactarme, utilizando a mi Contacto de Emergencia y proporcionar información estrictamente necesaria relacionada con el cuidado inmediato de mi condición médica.
¿Tiene Ud. Contacto de Emergencia? (en caso de no poderle localizar)*

NoSi
Tenga en cuenta que al proporcionar información de Contacto de Emergencia facilitaria una mas rapida comunicación con Usted.
Información del Contacto de Emergencia *
Farmacia (los medicamentos son enviados de manera electrónica)

Nombre o Tipo

Dirección

CiudadEstado

Código Postal
Estado civil

Soltero(a)Casado(a)Divorciado(a)Legalmente separado(a)Viudo(a)
Raza / etnicidad

Hispano o LatinoRaza negra o afroamericanaRaza blancaAsiaticoNativo AmericanoOtra (no mencionada)Prefiero no decir
¿Usted usa / consume? (seleccione)

AlcoholTabacoCafeínaDrogas RecreacionalesOtros
¿Alergias a algún medicamento?*

NoSi
¿A que tipo de Medicamento(s) ha hecho alergia?

AntibióticosMedicamentos para el dolorPara ConvulsionesSulfaAnestésicosOtros
Específicamente a que Medicamento(s) ha hecho alergias...
Alergias a otras Sustancias / Comidas

NoSi
Especifique cuál(es) Sustancia o Comidas ha hecho alguna alergia:
Tipo de Reacción Alérgica:

Erupción/ronchasEnrojecimientoInflamaciónFalta de aireOtra
¿Qué otro tipo de reacción? Explique...
Condición médica. ¿Usted sufre alguna condición médica?*

NoSi
Seleccione su condición médica

DiabetesPresión arterial elevadaTiroidesCorazónAsmaEnfermedad mental (anxiedad, depresión, bipolar, ...)AnemiaConvulsionesOtra
Describa cuál otra Condición médica usted padece.
Medicamentos, ¿toma alguno?*

NoSi
¿Cuál Medicamento está tomando?
Cirugías. ¿Ha tenido alguna?*

NoSi
¿Cual cirugía?

ApéndiceVesículaÚteroTiroidesCorazónRiñonesAmígdalasCesáreaOtra
Explique que otra Cirugía(s) ha tenido.
¿Se ha hecho Ud. alguna Colonoscopía antes? (Para mayores de 50 años). La Colonoscopía es un procedimiento realizado por un gastrenteorólogo para la detección del cáncer colorrectal.

SíNo
¿Cuándo te hiciste la colonoscopía? (Marque todo lo que le aplique)

Hace menos de 10 años.Hace más de 10 años.Me dijeron que era Normal y que necesito repetirla en 10 años.Me dijeron que debo repetirla de 3 a 5 años. (Esta es una recomendación que hacen los doctores si se han encontrado Pólipos)
¿Cuándo te hiciste una prueba de Papanicolaou?

Hace menos de 12 meses.Hace más de 12 meses.No me he hecho la prueba.
¿Fue Normal el resultado del Papanicolaou?

SíNo
¿Hace cuanto tiempo te hiciste la mamografía? (Es recomendada para mayores de 40 años)

Hace menos de un añoHace más de un añoNo me he hecho la prueba.
¿Fué el resultado de la mamografía Normal?

SíNo
Madre, ¿Vive?*

NoSi
Madre, ¿alguna condición médica?

Ninguna condición médica conocidaPresión sanguínea altaDiabetesCorazónTiroidesCáncerEnfermedad Respiratoria CrónicaOtra
Otra condición médica de su madre no listada anteriormente.
Padre, ¿Vive?*

NoSi
Padre, ¿alguna condición médica?

Ninguna condición médica conocidaPresión sanguínea elevadaDiabetesCorazónTiroidesCáncerEnfermedad Respiratoria crónicaOtra
Otra condición médica de su padre no listada anteriormente.
Cáncer, ¿hay historia de cáncer en su familia?*

NoSi
Cáncer, explique...
Términos y Condiciones (necesita leer y aceptar, para recibir nuestros servicios)
Firma (Firme si está de acuerdo con Nuestros Términos y Condiciones)*
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