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ROSABEL M BENCOMO M.D P.A

6840 SW 40th Street, Suite 209, Miami, FL 33155

Telemedicine: (786) 800-2430 | Office: (786) 222-8807 | Fax: (305) 763-8379

Fecha de Hoy*

Tipo de Visita*

Visita a la Consulta.Visita de Telemedicina. (Por Computadora o Teléfono)

Para Quién solicita nuestros Servicios?*

Para mí.Soy el Guardián Legal de la persona que necesita sus servicios.

Información del Guardián Legal*

Nombre y Apellidos del Paciente*

Nombre Apellido(s)

Fecha de Nacimiento del Paciente*

Día / mes / año

Tiene Medicare como Seguro Médico Primario? (mayores de 65 años o disability)

No.Si.

Notificación previa de No-cobertura al beneficiario (ABN) para Pacientes de Medicare

G. OPCIONES: Sírvase marcar un recuadro solamente. No podemos escoger un recuadro por usted.

OPCIÓN 1. Quiero D. el servicio de Telemedicina mencionado anteriormente. Puede cobrarme ahora, pero también deseo que se cobre a Medicare a fin de que se expida una decisión oficial sobre el pago, la cual se me enviará en el Resumen de Medicare (MSN). Entiendo que si Medicare no paga, soy responsable por el pago, pero puedo apelar a Medicare según las instrucciones en el MSN. Si Medicare paga, se me reembolsarán los pagos que he realizado, menos los copagos o deducibles.OPCIÓN 2. Quiero D. el servicio de Telemedicina mencionado anteriormente, pero que no se cobre a Medicare. MDteleMe puede solicitar que se le pague ahora dado que soy responsable por el pago. No tengo derecho a apelar si no se le cobra a Medicare.OPCIÓN 3. No quiero D. el servicio de Telemedicina mencionado anteriormente. Entiendo que con esta opción no soy responsable por el pago y no puedo apelar para determinar si pagaría Medicare.

Número de Teléfono*

Correo electrónico

example@example.com

Dirección donde Ud. vive*

Calle

Apartamento

CiudadEstado / Provincia

Código postal

CERTIFICACIÓN DE CUIDADOS MÉDICOS*

Con mi firma debajo, yo certifico que me encuento en la Oficina / Consulta virtual (MDteleme) de Rosabel M. Bencomo M.D P.A (RMB) para recibir servicio médico.

Firma (Firme si está de acuerdo con Nuestros Términos y Condiciones)*