Entrevista Inicial Habla y Lenguaje

Entrevista Inicial Habla y Lenguaje

Continuación
D. Historial de hospitalización inmediata post-parto
¿Su niño(a) ha sido hospitalizado alguna vez?*

SiNo
¿Dónde fue hospitalizado(a)?*
¿Por cuánto tiempo?*
Razón de la hospitalización y alguna situación especial que se debe mencionar durante la hospitalización:*
¿Cómo alimentaban al niño(a) en el hospital?*
¿Cómo se encontraba el niño(a) cuando le dieron de alta?*

PesoEstatura
¿Cuánto tiempo de nacido(a) tenía al salir del hospital?*
¿Ha tenido alguna complicación su niño(a)?*

SiNo
¿Qué complicaciones tiene o ha tenido?*
¿Qué seguimiento médico recibe o ha recibido?*
¿Qué tratamientos recibe o ha recibido?*
*n/a si no aplica
¿Qué referidos ha recibido?*
*n/a si no aplica
¿Ha sufrido el niño(a) alguna vez trauma severo en la cabeza o fiebre alta?*

SiNo
¿Cuándo?*
¿De qué tipo?*
¿Severidad?*
¿Extensión de la fiebre?*

Entrevista Inicial Habla y Lenguaje

Continuación
NOTA: La información recopilada a través de la entrevista se mantendrá estrictamente confidencial en el expediente del niño(a) según lo requiere la Ley Hipaa.
Toda la información en el cuestionario se llevó a cabo con la autorización del padre, madre o encargado y es validada con la firma que aparece a continuación.
Nombre

First NameLast Name
Fecha

MonthDayYear
Date
Firma

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