Authorization to Disclose Medical Records

ROSABEL M BENCOMO M.D P.A

6840 SW 40th Street, Suite 209, Miami, FL 33155

Toll Free: (877) 479-1479 | Office: (786) 222-8807 | Fax: (305) 763-8379
Autorización para la divulgación de Registros Médicos

**(Requerida por la Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico (HIPPA), 45 C.F.R. Partes 160 y 164) **
Nombre del Cliente*

NombreApellido(s)
Correo electrónico*
ejemplo@ejemplocom
Fecha de Nacimiento*
mm/dd/yyyy
Dirección*

Calle / Apt

Street Address Line 2

CiudadEstado

Código Postal
Este formulario es para proporcionar al personal de Rosabel M Bencomo MD PA / MDteleMe un medio para solicitar el uso y/o divulgación de la información médica protegida de un individuo.
Quién eres...?*

Soy el cliente y por la presente autorizo el uso o divulgación de información médica, incluida la información médica protegida, sobre mí, tal como se describe a continuación.Soy el representante del cliente, entiendo y acepto las disposiciones de esta autorización en nombre del paciente.
Número de Teléfono*
Información del Representante o Guardián Legal*
Al firmar este formulario, autorizo la divulgación de información de salud, incluida la información de salud protegida.
Autorizo a Rosabel M Bencomo MD PA / MDteleMe a:*

Obtener de:Revelar a:
Nombre de la entidad a los que se han solicitado o enviado a los registros médicos:*
LA INFORMACIÓN PUEDE SER DIVULGADA POR: Rosabel M Bencomo MD PA / MDteleMe y cualquier plan de salud, médico, profesional de la salud, hospital, clínica, laboratorio, farmacia, instalación médica u otro proveedor de atención médica que me haya brindado pagos, tratamientos o servicios en mi nombre.
Entiendo que la información en mi registro de salud puede incluir información relacionada con enfermedades de transmisión sexual, síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o virus de inmunodeficiencia humana (VIH). También puede incluir información sobre servicios de salud mental o de comportamiento y tratamiento por abuso de alcohol y drogas. Si incluye esta información, autorizo específicamente la divulgación de esa información a las personas mencionadas anteriormente.
INFORMACIÓN A DIVULGAR:*

Registros médicos generales, incluidas las notas de progreso de Consultas de TB.Historia y resultados físicos, inmunizaciones, planificación familiar, registros prenatales.Los informes de las pruebas de diagnóstico.Otro
PROPÓSITO DE LA DIVULGACIÓN:*

Tratamiento personalUso Facturación/PagoContinuidad de la atenciónOtro
FECHA DE VENCIMIENTO: Esta autorización vencerá (inserte la fecha o evento):
Entiendo que, si no especifico una fecha o evento de vencimiento, esta autorización vencerá doce (12) meses a partir de la fecha en que se firmó.
REDIVULGACIÓN: Entiendo que una vez que se divulgue la información anterior, puede ser divulgada nuevamente por el destinatario y es posible que la información no esté protegida por las leyes o regulaciones federales de privacidad.
ACONDICIONAMIENTO: Entiendo que completar este formulario de autorización es voluntario y que el tratamiento, el pago, la inscripción o la elegibilidad para los beneficios no pueden estar condicionados a la firma de esta autorización.
REVOCACIÓN: Entiendo que tengo el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento. Si revoco esta autorización, entiendo que debo hacerlo por escrito y que debo presentar mi revocación al departamento de registros médicos. Entiendo que la revocación no se aplicará a la información que ya se haya divulgado en respuesta a esta autorización. Entiendo que la revocación no se aplicará a mi compañía de seguros, Medicaid y Medicare.
Solicito y autorizo la divulgación de la información descrita anteriormente.
Firma - Certificación de Autorización
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Autorización para la divulgación de Registros Médicos