FO - Attestation du stage pratique (FAn 3)

Attestation du stage pratique (FAn 3)
Nom

NOMPrénom
Date de naissance

JourMoisan
Minimum 16 ans
Numéro de registre national
Sexe tel que renseigné sur la carte d'identité
Genre
Adresse e-mail
exemple@exemple.com - Toutes les communications concernant le FAn se feront sur cette adresse.
Numéro de GSM
Numéro où nous pouvons te joindre facilement.
Adresse du domicile

Adresse de la rue, n°

Adresse de la rue (2ème ligne)

VilleÉtat/Région

Code Postal
Région
Numéro d'Unité
Le numéro d'Unité se compose obligatoirement de 3 chiffres. Ex: 112 ou 054.

Renseignements concernant le stage pratique
Nom du·de la Responsable Qualifié·e

NOMPrénom
Date de naissance du·de la Responsable Qualifié·e

JourMoisan
Numéro de téléphone du·de la Responsable Qualifié·e
Adresse e-mail du·de la Responsable Qualifié·e
exemple@exemple.com
Breveté·e en (année)
Indiquer l'année d'obtention du brevet du·de la Responsable Qualifié·e
Nom de l'organisme ayant délivré le brevet du·de la Responsable Qualifié·e
Le stage pratique a été réalisé en
Section d'animation dans laquelle le stage pratique a été réalisé
Lieu où s'est déroulé le stage pratique
Nom de la ville, du village ou du lieu-dit
Unité dans laquelle s'est déroulée le stage pratique
N° d'Unité ou nom de l'organisme si stage pratique hors fédération
Date de début du stage pratique (hors pré-camp)

JourMoisan
Date de fin du stage pratique (hors post-camp)

JourMoisan

Attestation sur l'honneur
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