FO - Attestation du stage pratique (FAn 3)

Attestation du stage pratique (FAn 3)
Nom

NOMPrénom
Date de naissance

JourMoisan
2 digit day, 2 digit month, 4 digit yearMinimum 16 ans
Numéro de registre national
Sexe tel que renseigné sur la carte d'identité
Genre
Adresse e-mail
exemple@exemple.com - Toutes les communications concernant le FAn se feront sur cette adresse.
Numéro de GSM
Numéro où nous pouvons te joindre facilement.
Adresse du domicile

Adresse de la rue, n°

Adresse de la rue (2ème ligne)

VilleÉtat/Région

Code Postal
Région
Numéro d'Unité
Le numéro d'Unité se compose obligatoirement de 3 chiffres. Ex: 112 ou 054.

Renseignements concernant le stage pratique
Nom du·de la Responsable Qualifié·e

NOMPrénom
Date de naissance du·de la Responsable Qualifié·e

JourMoisan
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Numéro de téléphone du·de la Responsable Qualifié·e
Adresse e-mail du·de la Responsable Qualifié·e
exemple@exemple.com
Breveté·e en (année)
Indiquer l'année d'obtention du brevet du·de la Responsable Qualifié·e
Nom de l'organisme ayant délivré le brevet du·de la Responsable Qualifié·e
Le stage pratique a été réalisé en
Section d'animation dans laquelle le stage pratique a été réalisé
Lieu où s'est déroulé le stage pratique
Nom de la ville, du village ou du lieu-dit
Unité dans laquelle s'est déroulée le stage pratique
N° d'Unité ou nom de l'organisme si stage pratique hors fédération
Date de début du stage pratique (hors pré-camp)

JourMoisan
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year
Date de fin du stage pratique (hors post-camp)

JourMoisan
2 digit day, 2 digit month, 4 digit year

Attestation sur l'honneur
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