• Fundación para la Prevención del Parto Prematuro y el Coronavirus Inc., MaterCare LLC (Puerto Rico) y Mater SRL (República Dominicana)

    Fundación para la Prevención del Parto Prematuro y el Coronavirus Inc., MaterCare LLC (Puerto Rico) y Mater SRL (República Dominicana)

    Complete los siguientes campos para determinar si cualifica para el tratamiento 17P para la prevención del parto prematuro o para el programa de manejo de náuseas y vómitos de MaterCare LLC o Mater SRL
  • Indique el programa de prevención para el cual está aplicando:
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  • ¿Sufre de episodios frecuentes de náuseas y vómitos?
  • ¿Tolera alimentos y líquidos?
  • ¿Ha bajado de peso o se encuentra deshidratada?
  • ¿Ha probado otros medicamentos o terapias contra náuseas y vómitos?
  • Fecha de última menstruación
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  • Fecha estimada de parto (La fecha estimada de parto se utilizará para coordinar el servicio de purificación antes de la llegada de su bebe a casa).
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  • Fecha de nacimiento*
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  • ¿Usted o algún familiar cercano nació prematuro?*
  • Embarazos anteriores (seleccione todas las que aplican) :*
  • Número de bebés en embarazo actual:*
  • ¿Experimenta contracciones frecuentes en su actual semana?*
  • ¿Qué plan médico tiene?
  • ¿Considera que este programa de educación debe extenderse a personas que pudiesen interesarse en reducir el riesgo de contagio con el Coronavirus COVID-19, principalmente embarazadas y profesionales de la salud?

  • Por favor provéanos la siguiente información.
  •  -
  • Autorizo a utilizar mi correo electrónico y/o WhatsApp para enviarme comunicaciones.*
  • ¿Nos autoriza a enviarle la forma médica directamente a su médico para agilizar el proceso?*

  • Un miembro de la FundaSión se comunicará con usted para recopilar y proveer información adicional. A continuación especifique el día y hora más conveniente para recibir nuestra llamada junto a cualquier comentario que nos permita entender mejor sus necesidades. 
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