Formular

Einwilligung:
(Datenschutz)

Ich bin einverstanden, dass die eingegebenen Daten zur Bearbeitung meines Anliegens verwendet werden.

Ihre Daten werden in einem EU-Rechenzentrum (Server) in Deutschland/Frankfurt kurzfristig gespeichert.
Wenn wir Ihre Daten für die Ausführung des Auftrages nicht mehr benötigen, werden wir Ihre Einreichungsdaten sofort vom Server löschen und können auch nicht wieder hergestellt werden (die Daten bleiben nach Auftragserfüllung 30 Tage gespeichert).

Weitere Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten und allen anderen Sicherheitsmaßnahmen finden Sie auch auf der Daten-schutzseite von JotForm (in Originalsprache/Englisch).

Datenschutzseite/JotForm

JotForm Inc.
1700 Montgomery St
San Francisco, CA 94111

JotForm Inc. gehört zu einer Avantgarde von Firmen, die Daten aus den USA nach Europa verlagern, weil die EU-Justizbehörde dies verlangt hatte.
Das Formular kann nur mit der Zustimmung zur
Datenschutzerklärung gesendet werden !
Ich bin mit der Verwendung der personenbezogenen Daten einverstanden:*

Ja, ich stimme zuNein, ich stimme nicht zu

Allgemeine Daten
Jugendlicher unter:*
Beruf:*
Beamter:

JaNein
Führerschein seit:*

TagMonatJahr
Datum
Aktuelle Bonus/Malus Stufe:*
Wenn in der Stufe 00 seit wie vielen Jahren:*
Fahrzeugnutzer:*
Geburtsdatum des Lenkers wenn nicht Versicherungsnehmer (z.B. Ehefrau, Tochter, Sohn):

MonatTagJahr

Fahrzeugspezifische: Fragen
Welche Variante der KFZ - Haftpflicht wünschen Sie:*

Variante A (ohne Leihwagenanspruch)Variante B (mit Leihwagenanspruch)
Versicherungssumme:*

15. Millionen20. Millionenmehr als 20. Millionen
Art des Fahrzeuges:*
Wenn LKW dann bitte Nutzlast in kg angeben:
Sitzplätze:*
Hubraum in ccm:
(bei Motorrad oder Moped zwingend erforderlich)
höchst zulässiges Gesamtgewicht:*
Eigengewicht:

Fahrzeugspezifische: Fragen
KW:*
PS:
Türen:
Kilometerleistung im Jahr:*
Kilometerstand des Fahrzeuges:*
Nutzung des Fahrzeuges:*

PrivatDienstlich
Einschluss großer grüner Karte (gegen Bezahlung); kleine grüne Karte ist automatisch inkludiert:*

JaNein
Einschluss Freischaden:*

JaNein

Fahrzeugspezifische: Fragen
Motorbezogene Versicherungssteuer, für Motorräder mit Erstzulassungsdatum ab dem 1. Oktober 2020, Hubraum und den CO2-Emissionen gem. WMTC
CO2-Emission g/km (gem. WMTC)
Hubraum cm³
Motorbezogene Versicherungssteuer, für PKW mit Erstzulassungsdatum ab dem 1. Oktober 2020
WLTP-Wert
Motorbezogene Versicherungssteuer, für PKW vor Erstzulassungsdatum 1. Oktober 2020
NEFZ-Wert

Fragen zu ihrer Vorversicherung bzw. zum neuen Versicherungsbeginn
Name ihres Vorversicherers:*
(z.B. Helvetia, UNIQA, Generali usw.)
Polizzennummer ihres Vorversicherers:
(z.B. Helvetia, UNIQA, Generali usw.)
Versicherungsbeginn Altvertrag:
Versicherungsbeginn Neuvertrag:*
Nachdem ich als Makler verpflichtet bin, Sie auf besondere Gefahren aufmerksam zu machen, möchte ich Sie fragen:
Darf ich Ihnen eine Rechtschutzversicherung (voller Umfang) anbieten:*

JaNein
Darf ich Ihnen zumindest eine KFZ-Rechtschutzversicherung anbieten (sehr wichtig: bei Körperverletzungen):*

JaNein
Darf ich Ihnen eine Unfallversicherung oder Berufsunfähigkeitsversicherung anbieten:*

JaNein
Sonstige Anmerkungen/Fragen:
Ort:
Datum und Uhrzeit:

TagMonatJahrStundeMinuten
Datei hochladen

Datei auswählen
(maximal 5 Dateien) Abbrechenof

Sie haben leider nein gewählt, deshalb können wir ihr Anliegen aus Datenschutzgründen nicht bearbeiten:

(wir stehen gerne für Fragen am Telefon bereit)
Should be Empty: