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Questionario Para Subrogadas
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Trabajo:
Celular:
Correo electrónico:
ejemplo@ejemplo.com
Fecha de nacimiento:
Edad:
Ocupación:
tipo de sangre: (+) o (-)
Eres residente de la Florida Eres Ciudadana Tienes Tarjeta de Residente
Estado civil:
Nombre de soltera:
Tiempo de casada:
Nombre de esposo:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Ocupación:
Tienes seguro de salud

:
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Has sido Subrogada

SI NO
Resultados (si se conoce)
DEBES PROPORCIONAR TRES CARTAS DE REFERENCIA: REFERENCIAS QUE NO SEAN FAMILIARES: Nombre; Direccion: Telefono #:
Por favor incluye una foto reciente tuya y los hijos que tengas. Sugerimos una foto que tienes duplicados, como no podemos garantizar reenviártela, o puedes enviarnos una foto digital a charlotte@adoption-surrogacy.com. Asegúrate de poner tu nombre en el cuadro asunto.
Por favor adjunta fotografias aqui:

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Por favor dejanos saber que estarias dispuesta a trabajar con, marque todas las que aplican:

Una pareja heterosexual Persona soltera Pareja del mismo sexo
En la otra hoja de papel, por favor explica por qué deseas ser una madre Subrogada.
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS:
Edad:
Fecha de nacimiento:
altura:
Peso:
¿Usas lentes correctivos?
¿Qué problema te diagnosticaron?
Auditivo; (sin audifonos)

Mal: Excelente Bueno
¿Tienes tatuajes o perforaciones en el cuerpo?
ORIGEN:
Raza:
Origen Étnico:
Madre:
Padre:
** Tu (o tu esposo/pareja) han sido arrestados? En caso afirmativo, describe en detalle:
AÑO:
CIRCUNSTANCIAS:
CARGOS:
Actividad Deportiva:

Atlética Activa Promedio Inactiva
¿Qué actividades físicas haces?
VIDA EN EL HOGAR:
¿Tienes animales? Si es así ¿qué tipo y cuántos?
HABILIDADES/TALENTOS:
Describir las habilidades y talentos que tienes (por ejemplo, pintura, escritura, artes):
EDUCACIÓN:
Terminaste la escuela secundaria-año:
Actualmente en la Universidad, cursando la carrera en:
Nombre del Colegio o Universidad:
Terminaste la Universidad, Licenciatura en:
Nombre del Instituto o Universidad:
Escuela técnica y especializada, certificación o licenciatura en:
Cualquier Premio o tomaste clases sin título:
SALUD REPRODUCTIVA:
Edad del primer período:
Ciclos
Regular
Irregular
.
Intervalo entre los periodos: días.
Describe problemas o circunstancias especiales que tienen que ver con tu salud reproductiva (falta de concebir, problemas menstruales, quistes ovaricos, etcetera.):
Historia de embarazos:
* Por favor indica en la columna resultado si fue un parto vaginal, cesárea, ectópico, aborto espontáneo o terminación.
Ano, Resultado, Semanas deGestación, Peso del Bebe, Complicaciones?
1.
2.
3.
4.
5.
Método anticonceptivo ahora utilizado:
Cuanto tiempo:
SALUD:
Fumas cigarrillos?

Si No
No ¿Cuántos paquetes por día?
¿Consumes bebidas Alcohólicas?

Si No
Frecuencia?
¿Has utilizado alguna vez, o ahora, drogas alteran la mente?

Si no
Si la respuesta fue si, explica por favor:
Lista de medicamentos recetados y sin receta tomas regularmente:
¿Tienes alguna alergia?

Si No;
Explica:
¿Tienes cualquier enfermedad? Asma, Diabetes, trastornos convulsivos, etc:
¿Cómo es tu nutrición?

Mala Regular Saludable Excelente
Describir tus hábitos alimenticios, que te gusta y no te gusta:
¿Eres vegetariana?

Si No
HISTORIA CLÍNICA:
¿Has tenido alguna cirugía?
Enumera alguna cirugia que has tenido y las fechas:
1.
2.
3.
¿Has tenido una transfusión de sangre? ¿Cuánto tiempo hace?
¿Has sido en exceso expuesta a radiación o rayos x?
Por favor describe cualquier problema de salud que hayas tenido:
¿Has sido vacunada para: (marcar con X)

Difteria Poliomielitis Influenza - gripe Varicela de pequena Sarampion Tetanos Paperas Tos ferina Rubeola Ninguna de las anteriores Otros (especificar):
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES:
Por favor lee cuidadosamente la siguiente lista de problemas médicos e indicar cuáles has tenido o uno de tus familiares. Por favor considera cada condición de cada miembro de la familia:

ENFERMEDADES

Madre

Padre

Hermanos

Abuelos

Familiares

Corazon

Derrame

Infarto

Enfermedades del
corazon

Desde el nacimiento

otros

Endurecimiento de arterias

presion alta

Sangre

Anemia

Celulas falciformes

Hemofilia u otro sangrado

Leucemia

VIH

Otras enfermedades de la sangre

Respiratorias

Fiebre del heno

Asma

Enfisema

Tuberculosis

Cancer de pulmon

Neumonia

Otras enfermedades pulmonares

Gastro Intestinal

Ulcera de estomago o duodeno

Calculo biliar

Hepatitis A

Hepatitis B

Otras enfermedades hepaticas

Cancer de Colon

Colitis ulcerosa de

Enfermedad de Crogn

Fibrosis quistica

Cancer Intestinal

Otros problemas de cancer de sistema digestivo

Diabetes Mellitus

Hipoglucemia

Cancer de tiroides

Enfermedad de la tiroides de

Bocio Coto

Suprarrenal disfuncion o trastorno

Hiperactividad

Enfermedad Renal

Otras enfermedades de vias urinarias

Trastorno rectal

Testiculos sin descender

Hypospadiasis

Prostata

Fibromas uterinos

Cancer de ovario

Cancer de cuello uterino, ovarios, utero

Migranas

Retraso Mental

Senilidad antes 50 anos de edad

Esclerosis Multiple

Paralises Cerebral

Epilepsia

Hidrocefalia

Trastornos de lat medula espinal

Huntington de Corea

Enfermedad de Gaucher

Enfermedad de Wilson

Otra enfermedad del sistema nervioso

Esquizofrenia

Maniaco Depresivo

Otros problemas de salud mentalque requiren hospitalizacion

Distrofia Muscular

Otras enfermedades cronicas del musculo

Lupus

Deformidad de columna vertebral

Ostioporosis

Enanismo

Enfermedad hereditaria de spalda baja

Artritis

Gota

FISICO/SOCIAL:
Religión:
¿En qué religión naciste?
¿En qué religión estas ahora?
¿Eres atea?
Agnóstica:
Religiosa ¿cómo eres ahora?

Muy Moderada Ocasionalmente No a todos
POR FAVOR DA UNA BREVE DESCRIPCIÓN DE TUYA Y DE TU PERSONALIDAD:
Should be Empty:

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VIDA EN EL HOGAR:

HABILIDADES/TALENTOS:

EDUCACIÓN:

SALUD REPRODUCTIVA:

SALUD:

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ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES:

FISICO/SOCIAL: