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Questionario Para Subrogadas
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FECHA:

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Nombre:
Dirección completa:
números de teléfono:
Casa:
Trabajo:
Celular:
Correo electrónico:
ejemplo@ejemplo.com
Fecha de nacimiento:
Edad:
Ocupación:
Tipo de sangre: (+) o (-)
Eres residente de la FloridaEres CiudadanaTienes Tarjeta de Residente
Estado civil:
Nombre de soltera:
Tiempo de casada:
Nombre de esposo:
Fecha de nacimiento:
Edad:
Ocupación:
Tienes seguro de salud?

SINO
Nombre:
Has sido Subrogada?

SINO
Resultados (si se conoce):
NECESITAMOS 3 PERSONAS QUE DEN REFERENCIA DE TU BUEN CARACTER:
Por favor envia las cartas de referencia al correo electronico: teresa@adoption-surrogacia.com
(1) Nombre Completo
(2) Nombre Completo
(3) Nombre Completo
Por favor incluye una foto reciente tuya y los hijos que tengas. Sugerimos una foto que tienes duplicados, como no podemos garantizar reenviártela, o puedes enviarnos una foto digital a charlotte@adoption-surrogacy.com. Asegúrate de poner tu nombre en el cuadro asunto.
Por favor adjunta fotografias aqui:

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Por favor dejanos saber que estarias dispuesta a trabajar con, marque todas las que aplican:

Una pareja heterosexualPersona solteraPareja del mismo sexo
En la otra hoja de papel, por favor explica por qué deseas ser una madre Subrogada.
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS:
Edad:
Fecha de nacimiento:
altura:
Peso:
¿Usas gafas o lentes de contacto?
¿Qué problema te diagnosticaron?
Auditivo; (sin audifonos)

Mal:ExcelenteBueno
¿Tienes tatuajes o perforaciones en el cuerpo?
ORIGEN:
Raza:
Origen Étnico:
Madre:
Padre:
** Tu (o tu esposo/pareja) han sido arrestados? En caso afirmativo, describe en detalle:
AÑO:
CIRCUNSTANCIAS:
CARGOS:
Actividad Deportiva:

AtléticaActivaPromedioInactiva
¿Qué actividades físicas haces?
VIDA EN EL HOGAR:
¿Tienes animales? Si es así ¿qué tipo y cuántos?
HABILIDADES/TALENTOS:
Describir las habilidades y talentos que tienes (por ejemplo, pintura, escritura, artes):
EDUCACIÓN:
Terminaste la escuela secundaria-año o validacion?
Actualmente en la Universidad, cursando la carrera en:
Nombre del Colegio o Universidad:
Terminaste la Universidad, Licenciatura en:
Nombre del Instituto o Universidad:
Escuela técnica, especializada o certificacion?
Cualquier Premio o tomaste clases sin título:
Algun entrenamiento medico o experiencia?
SALUD REPRODUCTIVA:
Edad del primer período:
Ciclos
Regular
Irregular
.
Intervalo entre los periodos: días.
Describe problemas o circunstancias especiales que tienen que ver con tu salud reproductiva (falta de concebir, problemas menstruales, quistes ovaricos, etcetera.):
Historia de embarazos:
* Por favor indica en la columna resultado si fue un parto vaginal, cesárea, ectópico, aborto espontáneo o terminación.
1. Ano del nacimiento/ semanas de gestacion/peso del bebe/ parto natural/cesarea/complicaciones
2. Ano del nacimiento/ semanas de gestacion/peso del bebe/ parto natural/cesarea/complicaciones
3. Ano del nacimiento/ semanas de gestacion/peso del bebe/ parto natural/cesarea/complicaciones
4. Ano del nacimiento/ semanas de gestacion/peso del bebe/ parto natural/cesarea/complicaciones
5. Ano del nacimiento/ semanas de gestacion/peso del bebe/ parto natural/cesarea/complicaciones
6. Ano del nacimiento/ semanas de gestacion/peso del bebe/ parto natural/cesarea/complicaciones
Método anticonceptivo ahora utilizado:
Cuanto tiempo:
SALUD:
Fumas cigarrillos?

SiNo
¿Cuántos paquetes por día?
¿Consumes bebidas Alcohólicas?

SiNo
Frecuencia?
¿Has utilizado alguna vez, o ahora, drogas alteran la mente?

Sino
Si la respuesta fue si, explica por favor:
Lista de medicamentos recetados y sin receta tomas regularmente:
¿Tienes alguna alergia?

SiNo
Explica:
¿Tienes cualquier enfermedad? Asma, Diabetes, trastornos convulsivos, etc:
¿Cómo es tu nutrición?

MalaRegularSaludableExcelente
Describir tus hábitos alimenticios, que te gusta y no te gusta:
¿Eres vegetariana?

SiNo
HISTORIA CLÍNICA:
¿Has tenido alguna cirugía?
Enumera alguna cirugia que has tenido y las fechas:
1.
2.
3.
¿Has tenido una transfusión de sangre? ¿Cuánto tiempo hace?
¿Has sido en exceso expuesta a radiación?
Por favor describe cualquier problema de salud que tengas o tuviste, alguna enfermedad cronica:
Por favor describe si tienes o has tenido alguna enfermedad mental (depresion, ansiedad, etc.) Si has estado medicada u hospitalizada.
¿Has sido vacunada para: (marcar con X)

DifteriaPoliomielitisInfluenza - gripeVaricela de pequenaSarampionTetanosPaperasTos ferinaRubeolaNinguna de las anterioresOtros (especificar):
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES:
Por favor lee cuidadosamente la siguiente lista de problemas médicos e indicar cuáles has tenido o uno de tus familiares. Por favor considera cada condición de cada miembro de la familia.

Solamente llena esta seccion si estas usando tus ovulos (Surrogacia tradicional):

ENFERMEDADES

	Tu	Madre	Padre	Hermanos	Abuelos	Familiares
Corazon
Derrame
Infarto
Enfermedades del corazon
Desde el nacimiento
otros
Endurecimiento de arterias
presion alta
Sangre
Anemia
Celulas falciformes
Hemofilia u otro sangrado
Leucemia
VIH
Otras enfermedades de la sangre
Respiratorias
Fiebre del heno
Asma
Enfisema
Tuberculosis
Cancer de pulmon
Neumonia
Otras enfermedades pulmonares
Gastro Intestinal
Ulcera de estomago o duodeno
Calculo biliar
Hepatitis A
Hepatitis B
Otras enfermedades hepaticas
Cancer de Colon
Colitis ulcerosa de
Enfermedad de Crogn
Fibrosis quistica
Cancer Intestinal
Otros problemas de cancer de sistema digestivo
Diabetes Mellitus
Hipoglucemia
Cancer de tiroides
Enfermedad de la tiroides de
Bocio Coto
Suprarrenal disfuncion o trastorno
Hiperactividad
Enfermedad Renal
Otras enfermedades de vias urinarias
Trastorno rectal
Testiculos sin descender
Hypospadiasis
Prostata
Fibromas uterinos
Cancer de ovario
Cancer de cuello uterino, ovarios, utero
Migranas
Retraso Mental
Senilidad antes 50 anos de edad
Esclerosis Multiple
Paralises Cerebral
Epilepsia
Hidrocefalia
Trastornos de lat medula espinal
Huntington de Corea
Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Wilson
Otra enfermedad del sistema nervioso
Esquizofrenia
Maniaco Depresivo
Otros problemas de salud mentalque requiren hospitalizacion
Distrofia Muscular
Otras enfermedades cronicas del musculo
Lupus
Deformidad de columna vertebral
Ostioporosis
Enanismo
Enfermedad hereditaria de spalda baja
Artritis
Gota

FISICO/SOCIAL:
Religión:
¿En qué religión naciste?
¿En qué religión estas ahora?
¿Eres atea?
Agnóstica:
Religiosa ¿cómo eres ahora?

MuyModeradaOcasionalmenteNo a todos
POR FAVOR DA UNA BREVE DESCRIPCIÓN DE TUYA Y DE TU PERSONALIDAD:
Should be Empty:

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CARACTERÍSTICAS FÍSICAS:

ORIGEN:

VIDA EN EL HOGAR:

HABILIDADES/TALENTOS:

EDUCACIÓN:

SALUD REPRODUCTIVA:

SALUD:

HISTORIA CLÍNICA:

ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES:

FISICO/SOCIAL: