Deelname
5G aansprakelijkheidsactie

Stel telecomproviders persoonlijk aansprakelijk met een verbintenis inclusief dagvergoeding van maximaal € 2.000,- per dag. Stel daarnaast politici en ambtenaren persoonlijk aansprakelijk met een dwangsom.

Na het volledig invullen van ons deelname formulier ontvangt direct:

1. de aansprakelijkheidsstellingen naar de 3 telecomleveranciers 
2. de machtiging zodat wij je in de rechtbank kunnen vertegenwoordigen.

Persoonsgegevens
{aanhef} {eersteVoorletter} ( {eersteVoornaam} ) {overigeVoorletters} {tussenvoegsels} {achternaam}

Controleer of de gegevens goed ingevuld zijn:

{aanhef} {eersteVoorletter} ( {eersteVoornaam} ) {overigeVoorletters} {tussenvoegsels} {achternaam}

Adres

Controleer of de gegevens goed ingevuld worden:

{straatnaam} {huisnummer}, {postcode} {plaats}, {land}

MACHTIGING

Hierbij machtig ik claimstichting Act4Claim om mij te laten vertegenwoordigen in de rechtbank aangaande de aansprakelijkstelling tegen de private telecomproviders en alle hieruit voortvloeiende acties tegen publieke bestuurders en ambtenaren in functie.

Ik ben ervan op de hoogte dat de uitbetaling éérst zal worden gedaan aan de St. Act4Claim. Nadien zal de St. Act4Claim mij binnen een redelijke termijn het aandeel van de uitgekeerde claimsom op het door mij gegeven bankrekeningnummer storten.

Deze machtiging is gekoppeld aan:

collect attribute: KVAEVIGVOD-20201108001-2

Mijn toestemming in dezen verleent de St. Act 4 Freedom Foundation, de St. Act4Claim en de Nationale Bond Overheidszaken en hun respectievelijke bestuurders absolute vrijwaring voor uitbetaling van de claim mocht alsnog de gestelde claim rechtens niet afdwingbaar gesteld zijn. Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden van de Nationale Bond Overheidszaken.

Mijn registratie code: {actieCode}

{plaats}, {datum}

{volledigeNaam}
{volledigeAdres}