Devis Automobile

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Informations vous concernant

Parlons un peu de vous
Prénom et nom*
Téléphone*
Merci de saisir un numéro de téléphone valide.
E-mail*
Êtes-vous déjà assuré(e) chez ANSET Assurances ?*

OuiNon
Numéro de Client ou de Contrat
D/1234 ou C/ZT123456
Informations concernant le(s) conducteur(s) habituel(s)

Parlons du ou des conducteurs habituels du véhicule
Conducteur 1
Prénom et nom
Taux de bonus*
Votre taux de bonus est indiqué sur le contrat d'assurance de votre voiture. Si vous n'avez jamais été assuré, vous avez 0% de bonus
Date d'acquisition des 50%*

JourMoisAnnée
Date de naissance*

JourMoisAnnée
Date de permis*

JourMoisAnnée
Déclaré sur un contrat d'assurance depuis

JourMoisAnnée
Conducteur 2
Nom et prénom
Taux de bonus
A-t-il son permis B depuis plus de 3 ans ?

OuiNon
Y aura-t-il d'autres conducteurs ?

OuiNon
Informations concernant d'éventuels autres conducteurs

Parlons des conducteurs occasionnels du véhicule :
Ont-ils leur permis B depuis plus de 3 ans ?

OuiNon
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Informations concernant votre véhicule

Parlons un peu de votre véhicule
Le véhicule est*

neufd'occasion
Immatriculation
Marque du véhicule*
Veuillez vous reporter à la mention n°2 de la carte grise du véhicule
Modèle du véhicule*
Le modèle de votre véhicule n’est pas mentionné sur la carte grise. Il faut se référer au véhicule (généralement mentionné sur le hayon)
Type et version*
Veuillez vous reporter à la mention n°3 de la carte grise du véhicule
Carburant*
Veuillez vous reporter à la mention n°5 de la carte grise du véhicule
Cylindrée*
Veuillez vous reporter à la mention n°5 de la carte grise du véhicule
Puissance fiscale*
Veuillez vous reporter à la mention n°6 de la carte grise du véhicule
Zone de circulation du véhicule*
Usage du véhicule*
Date de 1ère mise en circulation du véhicule

MoisAnnée
Date d'achat du véhicule

JourMoisAnnée
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Informations complémentaires

Parlons un peu des antécédents des conducteurs du véhicule
Nombre de sinistres*
Veuillez indiquer le nombre de sinistres que vous avez subi durant les 3 dernières années
Sinistre 1
Date*

JourMoisAnnée
Nature*
Accident corporel ?*

OuiNon
Responsabilité*
Sinistre 2
Date*

JourMoisAnnée
Nature*
Accident corporel ?*

OuiNon
Responsabilité*
Sinistre 3
Date*

JourMoisAnnée
Nature*
Accident corporel ?*

OuiNon
Responsabilité*
Nombre d'infractions*
Veuillez indiquer le nombre d’infractions que vous avez commises durant les 3 dernières années
Infraction 1
Date*

JourMoisAnnée
Nature*
Durée (en mois)*
Motif*
Infraction 2
Date*

JourMoisAnnée
Nature*
Durée (en mois)*
Motif*
Infraction 3
Date*

JourMoisAnnée
Nature*
Durée (en mois)*
Motif*
Informations utiles
Veuillez ajouter, si besoin, d'éventuelles informations complémentaires
Avez-vous un code partenaire

OuiNon
Code partenaire
Avant validation, saisissez le texte suivant*
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