Pré-déclaration sinistre
Vos informations
Prénom et nom
*
Monsieur
Madame
X
N° de dossier
Ex: 6682
N° de contrat
*
Ex: ZT123456
Email
*
Téléphone
*
Avez-vous déjà rempli le constat à l'amiable ?
*
Oui
Non
Déposez ici le constat
*
Parcourir les fichiers
Glissez-déposez des fichiers ici
Choisir un fichier
Cancel
of
Retour
Suivant
Informations du sinistre
Date de survenance du sinistre
*
/
Jour
/
Mois
Année
Date
Heure Minutes
Nature du sinistre
Veuillez sélectionner
Accident avec tiers non identifié
Accident circulation
Accident en stationnement
Assistance Automobile
Bris de glace
Catastrophe Naturelle
Catastrophe Technologique
Choc sans tiers
Dégradation - Vandalisme
Evènement climatique
Tempête
Incendie
Vol
Lieu du sinistre
*
Ce sinistre entraine-t-il des dégâts matériels ?
*
Oui
Non
Y'a t-il eu des blessés lors de ce sinistre ?
*
Oui
Non
Retour
Suivant
Informations du conducteur
Conduisiez vous le véhicule lors de l'accident ?
*
Oui
Non
Prénom et nom
*
Email
*
Téléphone
*
Adresse
*
Permis du conducteur
N° du permis
*
Catégorie du permis
*
Date de délivrance
*
/
Jour
/
Mois
Année
Délivré par
*
Date de validité
/
Jour
/
Mois
Année
Retour
Suivant
Informations des dégâts
Quelle est le type de véhicule ?
*
Automobile
2 roues
Lors de l'accident quelles sont les parties du véhicule touchées
*
1) Avant
2) Coté droit
3) Coté gauche
4) Arrière
Lors de l'accident quelles sont les parties du véhicule touchées
*
1) Avant droit
2) Coté droit
3) Arrière droit
4) Avant central
5) Toit
6) Arrière central
7) Avant gauche
8) Coté gauche
9) Arrière gauche
Les dégâts se situent
*
En dessous
Sur la carrosserie
Sur différents éléments
Je ne sais pas
Merci d'indiquer les circonstances
*
Remarques particulières
Retour
Suivant
Informations du tiers
Y avait-il une autre personne impliquée au moment de l'accident ?
*
Oui
Non
Prénom et nom
Email
Téléphone
Immatriculation
*
Marque
Avez-vous les informations sur l'assurance du tiers ?
Oui
Non
Nom de l'assurance
N° de contrat
Retour
Suivant
Transmission des informations
Vérification captcha
*
Transmettre ma pré-délaration
Should be Empty: