Ficha de Anamnese para Atendimentos Terapêuticos

Ficha de Anamnese para Atendimentos Terapêuticos

Esta ficha é um ato de autocuidado. Preencha com calma, ela nos ajuda a cuidar de você com mais presença dia do evento. Preencha as informações solicitadas para que possamos atende-las e a ficha será assinada por você no dia da Vivência Terapêutica.
Nome completo sem abreviações:
Nome e sobrenome sem abreviações
Numero Registro CPF ou RG:
somente números sem pontos
Data de nascimento:
00/00/0000
WhatsApp:
exemplo 11 000000-0000
E-mail:
example@example.com
Bairro / Cidade:
xxx/xxxxxx
Contato de emergência (nome, telefone):
É necessário um contato para qualquer ocorrência durante o evento
Como ficou sabendo do evento?

Outro
Saúde e cuidados
Possui condição de saúde diagnosticada?

Outra
Medicamentos de uso contínuo:
Alergias (medicamentos, óleos essenciais, plantas, cosméticos):
Lesões, dores crônicas, limitações físicas?
Situação reprodutiva:
Se gestante ou puerpério, informe semanas ou meses:
Faz acompanhamento psicológico/psiquiátrico?
Nível de estresse/ansiedade hoje:

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

0 is Muito baixo, 10 is Muito alto
Já vivenciou práticas terapêuticas? Se sim Quais?
Alimentação
Restrição alimentar:
Outro estilo alimentar / Observações sobre alimentação:
Qual(is) restrição(ões)?

Outras
Dieta/Estilo alimentar

Outra
O que NÃO COME de jeito nenhum:
Alergia alimentar grave?
se não houver escreva nenhuma
Precisa levar remédios?
se não houver escreva nenhuma
O que a AMA come ou o que gostaria de encontrar?
se não houver escreva nenhuma
Café Consome?
Consome açúcar refinado?
Consome álcool?
Intenções e limites
O que lhe trouxe para o atendimento?
O que você gostaria de levar deste dia vivência para sua vida?
Algo que prefere que não seja abordado?
Termos e consentimentos
Declaro que as informações acima são verdadeiras e que as praticas corporais (yoga, alongamento, MTC, escalda-pés) são vivencias de autocuidado e bem-estar, não substituem tratamento medico. Comprometo-me a respeitar meus limites e comunicar qualquer desconforto:
CONSENTIMENTO DE USO DE IMAGEM E VOZ: Autorizo, de forma gratuita e por tempo indeterminado, o uso da minha imagem, voz e depoimentos captados em fotos, vídeos e áudios durante o evento Renovação Feminina pela ANXIN ZENBRASIL / Cristiane Faustino, para fins de divulgação em redes sociais (Instagram, Facebook), site, WhatsApp e materiais promocionais. Estou ciente de que posso solicitar no dia que meu rosto seja preservado (fotos de costas, sem identificação) e que posso revogar esta autorização a qualquer momento por escrito:
LGPD - Autorizo o uso dos meus dados pessoais apenas para organização deste evento, controle de presença e comunicação sobre próximos encontros da ANXIN ZEN BRASIL. Meus dados não serão compartilhados com terceiros:
Quero receber informações futuras no WhatsApp:
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