Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. doing business as Boys & Girls Club of Goshen, Boys & Girls Club of Elkhart, Boys & Girls Club of Middlebury, Boys & Girls Club of Nappanee and KidsCare, a Division of the Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc.
Parent Authorization for Membership & Waiver of Liability
I, the undersigned parent or legal guardian of the minor child listed on this application (the “Member”), for myself, my heirs, assigns, personal representatives, next of kin, executors and administrators, on behalf of the Member, hereby RELEASE, WAIVE, ACQUIT and forever DISCHARGE the Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc., KidsCare, a division of the Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc., and Boys & Girls Clubs of America, their representatives, successors, insurers, assigns or any other person or entity associated with any of the above organizations such as staff, directors, officers, employees, contractors, members, agents, or volunteers (collectively, the “Released Parties”), from all liability, claims, demands, or causes of action present or future, whether known or unknown, anticipated or unanticipated, that I or the Member might have against the Released Parties, for any reason, including NEGLIGENCE ON THE PART OF THE RELEASED PARTIES, and agree to indemnify and hold harmless the Released Parties from and against any and all claims, damages, and judgments, of whatever nature, including attorneys’ fees, that may be asserted or entered against any of them in connection with the Member’s use of facilities owned or controlled by the Released Parties, or participation in activities of the Member either at or away from the Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc.
Medical Treatment
I give permission to the Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. to seek emergency medical treatment for the Member if I cannot be reached. I will be responsible for any/all costs of medical attention and treatment. I, the undersigned parent or legal guardian of the Member, further agrees to indemnify, defend and hold the Released Parties harmless from any and all liens, subrogation interests or third party actions for medical, hospital or surgical expenses and costs.
Data Collection
I give my permission to the Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. to collect information via online or written surveys, questionnaires, interviews, and focus groups from the Member. Any and all information received will be kept strictly confidential. Data gathered through these means will be summarized in the aggregate and will exclude all references to any individual responses. The aggregated results of these analyses may be shared with Club staff, Boys & Girls Clubs of America (BGCA), funders, and other community stakeholders to evidence program effectiveness and/or the Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. impact on our members.
School Information
I give my permission to the Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. and the following School Districts; Elkhart Community Schools, Concord Community Schools, Goshen Community Schools, Middlebury Community Schools and Wa-Nee Community Schools to exchange information regarding the Member. The purpose of the exchange is to help both organizations do a better job of helping the Member be successful in school, in the Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc.) and in life. This release is valid for one year and may be revoked at any time by contacting applicable School District Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. in writing.
Data Sharing
I understand that the Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. may share information about the Member with Boys & Girls Clubs of America (BGCA) for research purposes and/or to evaluate the program’s effectiveness. Information that will be disclosed to BGCA may include the information provided on this membership application form, information provided by the Member’s school or school district, and other information collected by Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc., including data collected via surveys or questionnaires. All information provided to BGCA will be kept confidential.
Technology
As a member of the Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc., the Member will have access to the Internet. While precautions are being taken, it is possible that the Member may access inappropriate sites. The Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. will have rules and consequences at the Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. for such behavior; however we will not be responsible for the consequences of such access.
Miscellaneous
Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. continues to monitor all updates from the Centers for Disease Control and Prevention (CDC) and Elkhart County Health Department for updated information, and is advising all staff, families, and youth members to continue taking precautions as recommended by the CDC. I understand that even with enhanced precautions in place, Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. cannot guarantee that my child(ren) will not be exposed to COVID-19. I fully understand the risks involved, and I am making decisions for my family with this in mind. I agree to hold Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. harmless in the event of COVID-19 exposure.
I understand the Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. is not responsible for lost or stolen items. Parents and Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. members are responsible for their own transportation to and from the Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc.. As a drop-in facility Boys & Girls Clubs are not responsible for Club members’ whereabouts. Note: KidsCare is a controlled access program. Parents are responsible for dropping their children off for morning sessions to their KidsCare site and picking them up from afternoon sessions at the KidsCare site. Transportation from KidsCare sites to schools and from schools to KidsCare sites is requested and arranged by the parent with the appropriate school transportation department. KidsCare and the schools’ transportation departments maintain appropriate communications with to assure that children are transported to and from KidsCare sites.
I give permission for the Member’s picture, moving pictures, or any other graphic depiction or likeness, to be used by the Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. and its activities. I also understand who the Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. is not, nor does it claim to be, a licensed day care center. I have read the completed application and this form, understand the rules of the Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. and request the Member be admitted into membership.
I give my permission to the Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. and applicable school district to share information about Member with Boys & Girls Clubs of America (BGCA) for research purposes and/or to evaluate the program’s effectiveness. Information that will be disclosed to BGCA may include the information provided on this membership application form, information provided by the minor child’s school or school district, and other information collected by the Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. including data collected via surveys or questionnaires. All information provided to BGCA will be kept confidential.
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Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. operando como Boys & Girls Club of Goshen, Boys & Girls Club of Elkhart, Boys & Girls Club of Middlebury, Boys & Girls Club of Nappanee y KidsCare, una división de Boys & Girls Clubes del condado de Elkhart, Inc.
Autorización de los padres para la membresía y exención de responsabilidad
Yo, el padre de familia o tutor legal del menor que figura en esta solicitud (el “Miembro”), por mí, mis herederos, cesionarios, representantes personales, familiares, ejecutores y administradores, en nombre del Miembro, por la presente, LIBERO, RENUNCIO, EXHONERO y para siempre EXIMO a Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc., a KidsCare, una división de Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc., y a Boys & Girls Clubs of America, a sus representantes, sucesores, aseguradores , asignados o a cualquier otra persona o entidad asociada con cualquiera de las organizaciones mencionadas anteriormente, tales como a su personal, directores, funcionarios, empleados, contratistas, miembros, agentes o voluntarios (colectivamente, las “Partes Liberadas”), de toda responsabilidad, reclamos, demandas o causas de acción presentes o futuras, ya sean conocidas o desconocidas, anticipadas o no anticipadas, que yo o el Miembro podamos tener contra las Partes Liberadas, por cualquier motivo, incluida la NEGLIGENCIA DE LAS PARTES LIBERADAS, y acordamos indemnizar y eximir de toda responsabilidad a las Partes Liberadas de y en contra de cualquiera y de todos los reclamos, daños y fallos de cualquier índole, incluyendo los honorarios de los abogados, que podrían ser impuestos o iniciados contra cualquiera de ellos, en relación con el uso que el Miembro hiciera de las instalaciones que son propiedad o que son controladas por las Partes Liberadas, o por la participación en las actividades del Miembro dentro o fuera de Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc.
Tratamiento médico
Le doy mi autorización a Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. de buscar tratamiento médico de emergencia para el Miembro, en caso de no poder ponerse en contacto conmigo. Yo seré responsable por cualquiera y todos los costos de atención médica y tratamiento. Yo, el abajofirmante padre de familia o tutor legal del Miembro, además me comprometo a indemnizar, defender y eximir de responsabilidad a las Partes Liberadas de todos y cada uno de los gravámenes, intereses de subrogación o acciones de terceros, por gastos y costos médicos, hospitalarios y quirúrgicos.
Recopilación de datos
Le doy mi autorización a Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. de recopilar información escrita o en línea de encuestas, cuestionarios, entrevistas y grupos focales del Miembro. Toda información recibida será estrictamente confidencial. Los datos recopilados a través de estos medios se resumirán en el agregado y se excluirán todas las referencias de cualquier respuesta individual. Los resultados agregados de estos análisis podrían ser compartidos con el personal del club, con Boys & Girls Clubs of America (BGCA), con los patrocinadores y con otros interesados en la comunidad, para demostrar la efectividad del programa y/o el impacto que Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. tiene en nuestros miembros.
Información de la escuela
Le doy mi autorización a Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. y a los siguientes distritos escolares: Corporación Escolar de Elkhart, Corporación Escolar de Concord, Corporación Escolar de Goshen, Corporación Escolar de Middlebury y Corporación Escolar de Wa-Nee de intercambiar información relativa al Miembro. El propósito de dicho intercambio es el de ayudar a ambas organizaciones a realizar un mejor trabajo para ayudar al Miembro a tener éxito en la escuela, en los clubs Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. y en la vida. Esta versión es válida por un año y podrá ser revocada en cualquier momento poniéndose en contacto, por escrito, con el distrito escolar aplicable de Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc.
Intercambio de datos
Entiendo que Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. pudiera compartir información sobre el Miembro con Boys & Girls Clubs of America (BGCA), para fines de investigación y/o evaluación de la efectividad del programa. La información que fuera divulgada a BGCA podría incluir información proporcionada en esta forma de solicitud de membresía, información proporcionada por la escuela o distrito escolar del Miembro y otra información recopilada por Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc., incluyendo datos recopilados mediante encuestas o cuestionarios. Toda la información proporcionada a BGCA será mantenida de forma confidencial.
Tecnología
Como miembro de Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc., el Miembro tendrá acceso a Internet. Si bien se han tomado medidas, es posible que el Miembro pudiera acceder a sitios Web inadecuados. Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. tendrá establecidas reglas y consecuencias en Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. por tal comportamiento; sin embargo, no seremos responsables por las consecuencias de dicho acceso.
Disposiciones generales
Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. continúa monitoreando todas las actualizaciones de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y el Departamento de Salud del Condado de Elkhart para obtener información actualizada, y aconseja a todo el personal, las familias y los miembros jóvenes que continúen tomando precauciones según lo recomendado por los CDC. Entiendo que incluso con las precauciones mejoradas, Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. no puede garantizar que mi (s) hijo (s) no estarán expuestos al COVID-19. Entiendo completamente los riesgos involucrados y estoy tomando decisiones para mi familia con esto en mente. Acepto eximir de responsabilidad a Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. en caso de exposición al COVID-19.
Entiendo que Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. no es responsable por artículos perdidos o robados. Los miembros de los Clubes de Padres y Niñas del Condado de Elkhart, Inc. son responsables de su propio transporte hacia y desde los Clubes de Niños y Niñas del Condado de Elkhart, Inc. Como instalación sin cita previa, los Clubes de Niños y Niñas no son responsables de los miembros del Club ‘paradero. Nota: KidsCare es un programa de acceso controlado. Los padres son responsables de dejar a sus hijos en las sesiones de la mañana en su sitio de KidsCare y de recogerlos de las sesiones de la tarde en el sitio de KidsCare. El transporte de los sitios de KidsCare a las escuelas y de las escuelas a los sitios de KidsCare es solicitado y organizado por los padres con el departamento de transporte escolar correspondiente. KidsCare y los departamentos de transporte de las escuelas mantienen comunicaciones adecuadas para asegurar que los niños sean transportados hacia y desde los sitios de KidsCare.
Doy permiso para que la imagen del miembro, las imágenes en movimiento o cualquier otra representación gráfica o semejanza sea utilizada por Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. y sus actividades. También entiendo que Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. no es, ni pretende ser, una guardería con licencia. He leído la solicitud completa y este formulario, entiendo las reglas de Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. y solicito que el miembro sea admitido como miembro.
Doy mi permiso a Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc. y al distrito escolar correspondiente para compartir información sobre los miembros con Boys & Girls Clubs of America (BGCA) con fines de investigación y / o para evaluar la eficacia del programa. La información que se divulgará a BGCA puede incluir la información proporcionada en este formulario de solicitud de membresía, la información proporcionada por la escuela o el distrito escolar del menor y otra información recopilada por Boys & Girls Clubs of Elkhart County, Inc., incluidos los datos recopilados a través de encuestas o cuestionarios. Toda la información proporcionada a BGCA se mantendrá confidencial.