Formulaire de déclaration de conflit d’intérêts et d’admissibilité du ou de la stagiaire

 

 

Mitacs ne peut pas financer un stage dans le cadre duquel le ou la stagiaire effectue un travail qu’il ou elle a fait précédemment en tant qu’employé.

Veuillez décrire de façon plus détaillée votre relation avec l’organisme partenaire ou avec d’autres participants au programme. Veuillez inclure les renseignements suivants dans votre description, s’il y a lieu :

• Pourcentage % de propriété de l’organisme partenaire
• Votre rôle et vos responsabilités chez l’organisme partenaire
• Si vous avez une influence sur le fonctionnement quotidien de l’organisme dans le cadre de votre rôle
• Durée du poste (si le poste était à temps partiel, veuillez fournir le nombre d’heures par semaine ainsi que le nombre de semaines)
• Votre relation avec d’autres participants au programme, ou avec quelqu’un d'autre qui travaille à l’organisme partenaire (par ex. époux ou épouse, enfant, parent, partenaire, autre)
• Si vous avez une relation familiale ou intime avec un employé ou un propriétaire/copropriétaire de l’organisme partenaire, quel est son rôle/son pourcentage (%) de propriété, et quelle est votre relation avec cette personne?
• Des mesures d'atténuation qui peuvent être mises en place afin de minimiser tout conflit d’intérêts

Les renseignements fournis sont véridiques et exacts. Mitacs se réserve le droit de vous contacter si nous avons besoin de davantage de clarifications.

Section à être remplie par Mitacs : Approuvé - attacher ce formulaire à votre demande pour la soumission Refusé

Nom du représentant de programme Mitacs