Historial Clínico 🩺
Bienesta México
Datos de contacto
Nombre
*
Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
*
/
Día
/
Mes
Año
Date Picker Icon
Sexo
*
Seleccione
Femenino
Masculino
Prefiero no decirlo
Email
*
ejemplo@ejemplo.com
Número de teléfono
*
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Dirección
*
Calle y número
Colonia o municipio
Ciudad
Estado / Provincia
Código Postal
Seleccione
Afganistán
Albania
Argelia
Samoa Americana
Andorra
Angola
Anguilla
Antigua y Barbuda
Argentina
Armenia
Aruba
Australia
Austria
Azerbaijan
Las Bahamas
Bahrein
Bangladesh
Barbados
Bielorrusia
Bélgica
Belice
Benin
Bermuda
Bhután
Bolivia
Bosnia y Herzegovina
Botswana
Brasil
Brunei
Bulgaria
Burkina Faso
Burundi
Camboya
Camerún
Canadá
Cabo Verde
Islas Caimán
República Centroafricana
Chad
Chile
China
Isla de Navidad
Isla del Coco
Colombia
Comoras
Congo
Islas Cook
Costa Rica
Cote d'Ivoire
Croacia
Cuba
Curaçao
Chipre
República Checa
República Democrática del Congo
Dinamarca
Djibouti
República Dominicana
República Dominicana
Ecuador
Egypt
El Salvador
Guinea Ecuatorial
Eritrea
Estonia
Etiopía
Islas Malvinas
Islas Faroe
Fiyi
Finlandia
Francia
Polinesia Francesa
Gabon
Gambia
Georgia
Alemania
Ghana
Gibraltar
Grecia
Groenlandia
Granada
Guadalupe
GUAM
Guatemala
Guernesey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haití
Honduras
Hong Kong
Hungría
Islandia
India
Indonesia
Iran
Iraq
Irlanda
Israel
Italia
Jamaica
Japón
Jersey
Jordan
Kazajistán
Kenia
Kiribati
Corea del Norte
Corea del Sur
Kosovo
Kuwait
Kyrgyztan
Laos
Latvia
Lebanon
Lesoto
Liberia
Libia
Liechtenstein
Lituania
Luxemburgo
Macao
Macedonia
Madagascar
Malawi
Malasia
Islas Maldivas
Mali
Malta
Islas Marshall
san martín
Mauritania
Islas Mauricio
Mayotte
México
Micronesia
Moldova
Monaco
Mongolia
Montenegro
Monteserrat
Marruecos
Mozambique
Birmania
Nagorno-Karabakh
Namibia
Nauru
Nepal
Holanda
Antillas Holandesas
Nueva Caledonia
Nueva Zelanda
Nicaragua
Níger
Nigeria
Niue
Isla Norfolk
Northern Cyprus
Marianas del Norte
Noruega
Omán
Pakistán
Palau
Palestina
Panamá
Papúa Nueva Guinea
Paraguay
Perú
Filipinas
Islas Pitcairn
Polonia
Portugal
Puerto Rico
Catar
República del Congo
Rumanía
Rusia
Rwanda
San Bartolomé
Santa Helena
Saint kitts y nevis
Santa Lucía
San Martín
Saint Pierre y Miquelon
San Vicente y las Granadinas
Samoa
San Marino
Santo Tomás y Príncipe
Arabia Saudita
Senegal
Serbia
Seychelles
Sierra Leona
Singapur
Eslovaquia
Eslovenia
Islas Solomon
Somalia
Somalilandia
Sudáfrica
Osetia del Sur
South Sudan
España
Sri Lanka
Sudán
Suriname
Svalbard
eSwatini
Suecia
Suiza
Siria
Taiwán
Tajakistan
Tanzania
Tailandia
Timor-Leste
Togo
Tokelau
Tonga
Transnistria Pridnestrovie
Trinidad y Tobago
Tristan da Cunha
Tunes
Turquía
Turkmenistán
Islas Turcas y Caicos
Tuvalu
Uganda
Ucrania
Emiratos Árabes Unidos
Reino Unido
Estados Unidos
Uruguay
Uzbekistan
Vanuatu
Ciudad del Vaticano
Venezuela
Vietnam
Islas Vírgenes Británicas
Isla de Hombre
Islas Vírgenes , Estados Unidos
Wallis y Futuna
Sáhara Occidental
Yemen
Zambia
Zimbabwe
Otro
País
Nombre de quien te refiere
Nombre del especialista o paciente que te refiere a Bienesta
¿Cómo descubriste a Bienesta?
*
Seleccione
Instagram
Facebook
YouTube
TikTok
Spotify
Radio
Podcast
Búsqueda en Google
Publicidad en redes
Recomendación personal
Contacto de emergencia
*
Teléfono contacto de emergencia
*
Favor ingrese un número de teléfono válido.
Motivo de consulta
*
Atrás
Siguiente
Guardar
Antecedentes Heredofamiliares
Favor de especificar familiar de 1ra línea (padres, hijos, abuelos, tíos)
Línea Materna
Línea Paterna
Autoinmunes (Hashimoto, lupus, Sjögren, etc.)
Cardiopatías e Hipertensión (enfermedades del corazón)
Nefropatías (enfermedades del riñón)
Hematológicos (enfermedades sanguíneas)
Neurológicos (enfermedades sistema nervioso)
Gastrointestinales (enfermedades intestinales
Tiroideos (tiroides, hipotiroidismo, hipertiroidismo
Diabetes mellitus
Congénitas (de nacimiento)
Otros: (Síndrome ovario poliquístico, osteoporosis, osteopenia):
Atrás
Siguiente
Guardar
Antecedentes personales patológicos
Alergias
*
Sí
No
Especificar tipo de alergia (medicamentos, alimentos, otros):
Crónico degenerativos
*
Sí
No
Especificar enfermedades diagnosticadas:
Cirugías
*
Sí
No
Especificar cirugías realizadas
Consumo de medicamentos actuales
*
Sí
No
Medicamentos que consumes, dosis y frecuencia
Consumo de suplementos actuales
*
Sí
No
Suplementos que consumes, dosis y frecuencia
Inmunizaciones (vacunas):
*
Sí
No
Cuantas vacunas
Escriba una pregunta
Vacuna aplicada
Tuberculosis
Hepatitis B
Influenza
Rotavirus
Antineumocócica conjugada
DTP Difteria/Tétanos/Tos ferina
Pentavalente Acelular
Sarampión/Rubeola/Parotiditis
COVID
Otras vacunas
Atrás
Seguir
Guardar
Antecedentes personales no patológicos (Estilo de vida)
Tabaquismo o VAPE:
*
Sí
No
Número de cigarrillos
Frecuencia
Seleccione
Diario
Semanal
Mensual
Anual
Ocasional
Etilismo
*
Sí
No
No. de copas a la semana
Frecuencia
Seleccione
Diario
Semanal
Mensual
Anual
Ocasional
Drogas
*
Sí
No
Lista de drogas que consumes
Actividad física
*
Sí
No
Tipo de Ejercicio
Atrás
Siguiente
Guardar
Antecedentes Gineco - Obstétricos
Solo Mujeres
Menarca (Primera Menstruación):
-
Día
-
Mes
Año
Date Picker Icon
Última Menstruación
-
Día
-
Mes
Año
Date Picker Icon
¿Aún cuentas con tu menstruación?
Sí
No
Atrás
Seguir
Guardar
Antecedentes Gineco - Obstétricos
Solo Mujeres
¿Tus ciclos menstruales son regulares o irregulares?
Regulares
Irregulares
¿Cómo es el sangrado en tus ciclos menstruales?
Regulares
Abundantes
Síndrome premenstrual, selecciona todos los síntomas que presentes.
Cólico
Hinchazón
Inflamación
Dolor de pecho
Dolor de cabeza o migraña
Dolor de cintura
Acné
Irritabilidad
Mareos
Náuseas
Otro
¿Síndrome de ovario poliquístico?
Sí
No
No lo sé
Estudios que realizas periódicamente
Papanicolau
Densitometría ósea
Mamografía
Colposcopía
Otro
Número de embarazos
Seleccione
0 embarazos
1 embarazo
2 embarazos
3 embarazos
4 embarazos
5 embarazos
6 embarazos
7 embarazos
8 embarazos
9 embarazos
10 embarazos
Más de 10 embarazos
Kg aumentados en el embarazo
Coloca el valor en KG
¿Tomas hormonas o anticonceptivos?
Sí
No
Especifica que tipo de hormonas o anticonceptivos tomas
Síntomas de menopausia, selecciona todos los síntomas que presentes.
Bochornos
Insomnio
Cambio de ánimo
Dolor de cabeza
Fata de apetito sexual
Aumento de peso
Otro
Atrás
Seguir
Guardar
Antecedentes Dietéticos
Peso habitual
*
Ingresa tu peso en Kg.
Peso deseado
*
Ingresa tu peso en Kg.
Peso mínimo con tu estatura actual (últimos 5 a 10 años)
*
Ingresa tu peso en Kg.
Peso máximo con tu estatura actual (últimos 5 a 10 años)
*
Ingresa tu peso en Kg.
Planes de nutrición o dietas a las que te hayas sometido y los resultados que tuviste con cada uno
Atrás
Siguiente
Guardar
Signos y síntomas actuales
Selecciona todos los síntomas que presentes
PIEL
Seca
Grasa
Mixta
Moretones
Labios secos
Psoriasis
Acné
Herpes o aftas
Uñas débiles
Encías sangran
Mucosas secas
Celulitis
Dermatitis
Mala cicatrización
Caída de cabello
Otro
VISTA
Visión borrosa
Ojos resecos
Cataratas
Glaucoma
Infecciones
Pérdida de la visión
Fosfenos (ver manchas de luz)Mala visión nocturna
Otro
OÍDO
Infecciones
Tinnitus (escuchas ruidos falsos)
Vértigo
Mareo
Otro
VÍA RESPIRATORIA
Gripas o infecciones
Sinusitis
Alergias
Asma
Tos
Secreciones (moco)
Dificultad para respirar
Otro
GASTROINTESTINAL
Reflujo
Acidez o ardor
Náusea
Vómito
Eruptos
Dx gastritis o H. pylori
Úlcera
Divertículos
Diarrea
Dolor abdominal
Inflamación
Estreñimiento
Hemorroides
Hernia hiatal
Dx colitis
Flatulencia (gases)
Otro
¿Te has desparasitado?
*
Sí
No
Fecha última desparasitación
-
Día
-
Mes
Año
Date Picker Icon
UROGENITAL
Infecciones vaginales
Infecciones Urinarias Frecuentes
Urolitiasis (piedras)
Infecciones de riñón
Edema (retención de líquidos)
Antígeno prostático
Otro
MÚSCULO ESQUELÉTICO
Artritis
Adormecimiento de extremidades
Calambres
Dolor de articulaciones
Dolor de rodillas
Dolor muscular
Dolor de espalda
Debilidad muscular
Bajo tono muscular
Espasmos
Otro
NEUROLÓGICO
Apatía
Dolor de cabeza
Migraña
Insomnio
Sueño interrumpido
Sueño no reparador
Sueño excesivo
Pesadillas
Mala memoria
Atención dispersa
Confusión mental
Cansancio
Depresión
Irritabilidad
Cambios de humor
Estrés Alto
Estrés Moderado
Ansiedad
Angustia
Nerviosismo
Otro
TOXICIDAD
Amalgamas
Endodoncias
Trabajas con solventes, químicos, pintura, tinta, plata
Vives cerca de una planta química, gasolinera, etc.
Tolerancia al café, si tomas café después de las 4 o 5pm te altera el sueño
Tolerancia al alcohol: rash, enrojecimiento, etc
Sensibilidad a medicamentos
Uso de tintes en el pelo
Otro
Atrás
Siguiente
Guardar
Hábitos de alimentación
Consumo de bebidas
Cantidad (Vasos)
Diario
Semanal
Mensual
Nunca
Agua Natural
Agua de Sabor
Jugos naturales o artificiales
Bebidas hidratantes
Bebidas energéticas
Café o té
Agregas, azúcar, leche o crema
Refrescos
Alcohol
Postres
Preparación de alimentos
Sí
No
Agregas sal a tus alimentos ya preparados
Alimentos Capeados
Alimentos Empanizados
Alimentos Fritos
Alimentos Guisados
Alimentos que consumes diariamente
Entre semana
Fin de semana
Desayuno
Colación
Comida
Colación
Cena
Guardar
Enviar
Should be Empty: