Termo de Compromisso de Utilização de Dados

Termo de Compromisso de Utilização de Dados

Por favor, preencha os campos abaixo e verifique no final do formulário como ficará o texto concluído, corrigindo o que for necessário.
Nome completo do(a) pesquisador(a) principal*

NomeSobrenome
E-mail do pesquisador principal*

Confirmation Emailexemplo@exemplo.com.br
Instituição ao qual o(a) pesquisador(a) está vinculado(a)*
Por extenso (sigla)
Título do Projeto*
Setor(es) da maternidade de onde os dados de prontuário serão provenientes ou critérios de elegibilidade para o levantamento de prontuários*
Ex.: Casa da Gestante de Alto Risco, Unidade Neonatal, Puerpério, ambulatório, Clínica Obstétrica, Clínica Ginecológica, etc.
Dados de interesse nos prontuários*
Ex.: internações por Covid-19; óbitos fetais, etc.
Data inicial dos dados*
Data final dos dados*
ATENÇÃO: Nos campos das datas acima você deve declarar o intervalo de tempo em que precisará resgatar informações que constam dos prontuários dos pacientes ou do banco de dados ao qual pretende ter acesso. Por exemplo: dados de pacientes atendidas entre janeiro/2015 a janeiro/2020.

Não confunda com o período da coleta de dados do seu cronograma de pesquisa, exceto se sua pesquisa for temporalmente prospectiva!
Data de preenchimento do formulário*

diaMêsAno
Adicione abaixo cada pesquisador* que terá acesso aos dados

*Inclui demais colaboradores, orientador(es) e co-orientador(es)
Colaborador 1
Coautor / Orientador / Co-orientador
Colaborador 2
Coautor / Orientador / Co-orientador
Colaborador 3
Coautor / Orientador / Co-orientador
Colaborador 4
Coautor / Orientador / Co-orientador
Colaborador 5
Coautor / Orientador / Co-orientador
Colaborador 6
Coautor / Orientador / Co-orientador
Colaborador 7
Coautor / Orientador / Co-orientador
Colaborador 8
Coautor / Orientador / Co-orientador
Confira o formato do texto final antes de enviar o formulário.
Eu, {nomeCompleto}, pesquisador(a) do(a) {instituicaoAo}, juntamente com a equipe de pesquisa elencada neste documento, no âmbito do projeto de pesquisa intitulado “{tituloDo}”, comprometo-me com a utilização dos dados contidos nos prontuários hospitalares de {setoresHMEC} a fim de obtenção dos objetivos previstos, e somente após receber a aprovação ética pelo sistema CEP-CONEP.
Comprometemo-nos a manter a confidencialidade dos dados coletados nos prontuários ou em outros bancos de dados insititucionais, bem como com a privacidade de seus conteúdos. Esclarecemos que os dados a serem coletados se referem a {dadosDe}. O período de interesse está compreendido entre {dataInicial} e {dataFinal}.
Declaro entender que é minha a responsabilidade, bem como dos colaboradores abaixo relacionados, garantir a integridade dos prontuários, dos registros neles contidos, a confidencialidade dos dados e a privacidade dos indivíduos que terão suas informações acessadas, conforme preconizam as Resolução 466/12 e 510/16 do Conselho Nacional de Saúde, bem como a Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD) de 2018.
Também assumimos a responsabilidade de não repassar os dados coletados ou o banco de dados gerado a partir do uso dos documentos em sua íntegra, ou parte dele, a pessoas não envolvidas na equipe da pesquisa.
Por fim, comprometemo-nos com a guarda, cuidado e utilização das informações apenas para cumprimento dos objetivos previstos nesta pesquisa aqui referida. Qualquer outra pesquisa em que eu precise coletar informações será submetida à apreciação do CEP-HMEC na condição de novo projeto.

São Paulo, {dataDe}.

Nome(s) do(s) pesquisador(es) Assinaturas

{nomeCompleto}

{colaborador1}

{colaborador2}

{colaborador3}

{colaborador4}

{colaborador5}

{colaborador6}

{colaborador7}

{colaborador8}
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