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¿Nombre del empleador donde ocurrió Accidente?
Name of employer where injury occurred?
¿Qué hace en el Trabajo? / Qué hace para la empresa?
What is your occupation/what do you do for the company?
¿Cuánto tiempo llevas en el trabajo? (meses/años)
How long have you worked for the company?
¿Día del Accidente?
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On what day did your work injury occur?
¿Cuando reporto el accidente?
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Month
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Year
On what date did you report the injury?
¿A quién le informó el accidente? (jefe, compañero de trabajo)
Yes to reported injury. Who did you report the injury to?
¿Qué parte del cuerpo resultó lesionada?
What body part was injured?
¿Cómo sucedió Accidente?
How did injury happen?
¿Recibe tratamiento médico por accidente?
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Are you currently being treated by doctor?
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