Yo doy fe que certifico la información que he proporcionado en este formulario de admisión y cualquier adjunto es verdadera y precisa a mi leal saber y entender. Entiendo que esta información está sujeta a verificación y me doy cuenta de que la falsificación o tergiversación deliberada puede resultar en el rechazo de mi solicitud y puede someterme a enjuiciamiento según los estatutos estatales y federales aplicables. Por la presente doy mi consentimiento para que la información contenida en este formulario sea discutida y / o divulgada a las agencias de servicios sociales u otras entidades interesadas para poder hacer una determinación precisa de mi elegibilidad y completar la entrega de asistencia a mi hogar. Se me ha notificado de mi derecho a apelar cualquier denegación de servicio o asistencia para la que pueda ser elegible y el procedimiento de apelación. Con este consentimiento, eximiré a CPCA de cualquier responsabilidad en la que pueda incurrir como resultado de cualquier divulgación realizada con los límites de mi consentimiento y autorización.
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