Aplicación para Pacientes Nuevos
Sólo personas mayores de 21 años pueden llenar este formulario y aplicar para una licencia de cannabis medicinal. Para licencias a menores de 21 años, debe contactar directamente a info@cannafacilitator.com
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Marrón
Azul
Verdes
Hazel
Negros
Estatura
en pies y pulgadas
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en libras
Quiero aplicar para
Certificación de Paciente Nuevo
Renovación Licencia Vencida
Turismo Médico
¿Eres mayor de 21 años? (Para certificar a menores, deben comunicarse directamente con nosotros a cannafacilitator@gmail.com)
*
Sí
Condiciones de salud por las cuales se puede certificar
Alzheimer
Anorexia
Artritis
Autismo
Depresión
Epilepsia
Fibromialgia
Glaucoma
Hepatitis C
Insomnio
Migraña
Lesión en el Cordón Espinal
Desórden de Ansiedad
Neuropatía Periferal
Parkinson
PTSD
SIDA
Trastorno Bipolar
Otra condición que cause caquexia, dolor crónico, náuseas severas o espasmos musculares persistentes
Enfermedad degenerativa (Esclerosis Lateral Amiotrófica y Esclerosis Múltiple)
Enfermedad incurable y avanzada que requiere cuidado paliativo
Cáncer y tratamiento de quimioterapia para el Cáncer
Desorden relacionado al VIH positivo
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Other
Por favor, provee una identificación válida con Foto (pasaporte, licencia de conducir, Real ID. La Tarjeta electoral NO es válida.)
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Por favor, provee una foto de cara con fondo blanco (puede ser tomada con tu celular; no usar espejuelos, sombreros ni artículos sobre su cabeza o alrededor de la cara).
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Por favor, provee foto de evidencia médica (MRI, Labs, Receta, medicamentos recetados, Diagnóstico, recomendación médica previa de Cannabis, entre otros)
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¿Fuiste referido por algún Dispensario de Cannabis Medicinal?
Sí
No
Other
Código de dispensario (a donde llegaría su licencia de paciente una vez impresa).
New Era (Humacao) - NERA
Cannacity (Bayamón)- CCB
Cannacity (Manatí)- CCM
Cannacity (Aguadilla)- CCA
The Health Clinic (Punta Las Marías)- THCVSJ
The Health Clinic (Ave. Kennedy, San Juan)- THCSJ
The Health Clinic (Arecibo)- THCA
The Health Clinic (Barceloneta)- THCB
Solución Natural (Orocovis) - SN
Bella Verde (Ciales) - BVC
Alternativa Natural (Morovis) - ANM
Cataleya Cannabis Dispensary (Aguadilla)- CCMA
Green House (Ponce) - GHP
Earth Gift Dispensary (Carolina)- EGC
La Cannateca (Guaynabo) - CT
Borincanna (Guaynabo) - BC
W Heals (Naranjito) - WH
Green Vibes (Arecibo) - GV
En Casa (Santurce)
DIOSA VERDE (Quebradilla)
Clínica Mía (Caguas)
Other
Código de Gestor de CannaFacilitator (si aplica)
Canna 04 - Michelle Sosa
Other
¿Certifica que la información antes provista es COMPLETA y CORRECTA y Acepta establecer una relación médico-paciente de buena fé con el/la doctor/a.
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Sí, certifico que la información antes provista es COMPLETA y CORRECTA.
Sí, acepto establecer una relación médico-paciente de buena fé con el/la doctor/a.
Mis Productos *** SOLO SELECCIONAR PARA PAGOS EN LÍNEA. SI VA A PAGAR EN DISPENSARIO, POR FAVOR DEJAR ESTE ESPACIO EN BLANCO Y SÓLO FIRME AL FINAL DEL FORMULARIO***
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Paciente Nuevo o Renovación
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45.00
Referido
Licencia de Acompañante Autorizado
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