Aplicación para Pacientes Nuevos y Renovación GRATIS en THE GRASS @Levittown
Sólo personas mayores de 21 años pueden llenar este formulario y aplicar para una licencia de cannabis medicinal. Para licencias a menores de 21 años, debe contactar directamente a info@cannafacilitator.com
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Marrón
Azul
Verdes
Hazel
Negros
Estatura
en pies y pulgadas
Peso
en libras
Quiero aplicar para
Certificación de Paciente Nuevo
Renovación Licencia Vencida
Turismo Médico
¿Eres mayor de 21 años? (Para certificar a menores, deben comunicarse directamente con nosotros a cannafacilitator@gmail.com)
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Sí
Condiciones de salud por las cuales se puede certificar
Alzheimer
Anorexia
Artritis
Autismo
Depresión
Epilepsia
Fibromialgia
Glaucoma
Hepatitis C
Insomnio
Migraña
Lesión en el Cordón Espinal
Desórden de Ansiedad
Neuropatía Periferal
Parkinson
PTSD
SIDA
Trastorno Bipolar
Otra condición que cause caquexia, dolor crónico, náuseas severas o espasmos musculares persistentes
Enfermedad degenerativa (Esclerosis Lateral Amiotrófica y Esclerosis Múltiple)
Enfermedad incurable y avanzada que requiere cuidado paliativo
Cáncer y tratamiento de quimioterapia para el Cáncer
Desorden relacionado al VIH positivo
Enfermedad Inflamatoria Intestinal
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Por favor, provee una identificación válida con Foto (pasaporte, licencia de conducir, Real ID. La Tarjeta electoral NO es válida.)
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Por favor, provee una foto de cara con fondo blanco (puede ser tomada con tu celular, no debe tener espejuelos, sombreros, o algún articulo sobre su cabeza o alrededor de su cara)
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Por favor, provee foto de evidencia médica (MRI, Labs, Receta, medicamentos recetados, Diagnóstico, recomendación médica previa de Cannabis, entre otros)
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¿Fuiste referido por algún Dispensario de Cannabis Medicinal?
Sí
No
Código de dispensario (a donde llegaría su licencia de paciente una vez impresa).
The Grass (Levittown, Toa Baja) - TG
Código de Gestor de CannaFacilitator (si aplica)
Chiamaly Miranda
Other
Evidencia de Pago: Incluir Foto o screenshot de recibo pagos dispensario Bleaf, Ath móvil o Paypal
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¿Certifica que la información antes provista es COMPLETA y CORRECTA y Acepta establecer una relación médico-paciente de buena fé con el/la doctor/a.
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Sí, certifico que la información antes provista es COMPLETA y CORRECTA.
Sí, acepto establecer una relación médico-paciente de buena fé con el/la doctor/a.
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