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English (US)
Español
Solicitud para asistencia medica veterinaria
Como recursos permitan, C.A.R.E.4.Paws asiste a familia de bajos ingresos de mascotas en el condado de Santa Barbara y San Luis Obispo con cuidado de veterinaria. Aplicando para CareCredit y ScratchPay es requerido y parte del proceso de aplicación. Pedimos que también pregunte a todos los adultos de en casa/familia también apliquen para CareCredit y ScratchPay. Tome en cuenta que nuestra clínica móvil no es una veterinaria de servicio completo o emergencia.
**Su hogar no es de bajos ingresos?
Como lo permita nuestros horarios de clínica, podemos ayudar a familias que no requieren asistencia financiera. Podemos hacerlo a un costo mas alto por servicio pajo ciertas circunstancias especiales. Por ejemplo, si su veterinario regular no puede ver a su mascota o tiene dificulta haciendo una cita con bueno tiempo en una veterinaria local de servicio completo. Favor de dejarnos saber y que tratamiento necesita su mascota y compartiremos una lista de costro separada y los próximos pasos. No necesita subir documentos al final.
Requerimos una forma individual para cada mascota.
Tome encuentra nuestra policía de esterilización, requerimos que aquel animal no esterilizado y se puedo bajo anestesia durante un tratamiento en la clínica móvil de C.A.R.E.4Paw sea esterilizado durante el procedimiento/tratamiento.
Nombre del dueño primer nombre y apellido
*
Primer nombre
Apellido
Domicilio (para clientes sin hogar, favor de escribir cuidad y código postal)
*
Domicilio y nombre de calle
Street Address Line 2
Ciudad
State / Province
Código postal
¿Vive en Oceano? Debe presentar comprobante de domicilio para acceder a nuestro programa de Acceso a la Atención Médica.
*
Sí
No
¿Esta dispuesto a viajar?
Sí
No
Numero de teléfono
*
Por favor introducir un número de teléfono valido.
Correo electrónico
*
ejemplo@ejemplo.com
Nombre de mascota
*
Edad de la mascota (mes/año)
*
Incluya la edad de su mascota en meses o años.
¿Tiene un perro o un gato?
*
Perro
Gato
¿Su gato esta?
*
Adentro solamente
Adentro y afuera
¿Qué es la raza de su mascota?
*
Peso de su mascota
*
¿Su mascota es macho o hembra?
*
Macho
Hembra
¿Su mascota esta esterilizada?
*
Sí
No
¿Si no lo está, esta dispuesto(a) a esterilizar su mascota? ¿Porque o porque no?
*
¿Necesitaría Asistencia financiera para la esterilización?
*
Sí
No
¿Qué problema medico esta su mascota presentando y por cuanto tiempo a estado presente? Por favor díganos en detalle.
*
¿Hemos proporcionado asistencia apara su mascota en los últimos 12 meses?
*
Sí
No
¿Su mascota ha sigo diagnosticada con un problema medico?
*
Sí
No
¿Si? por favor solicite sus registros completos con una estimación y una copia reenviada a info@care4paws.org.
*
Estoy de acuerdo
Para ayudarnos a evaluar las necesidades mas allá de la preocupación principal de su mascota, por favor, proporciónenos la siguiente información. Su mascota tiene:
Vomito
Diarrea
Tos
Destornudo
Si, por favor comparta con nosotros cuanto tiempo estos síntomas has estado ocurriendo.
¿Su mascota ha estado letárgico?
*
Sí
No
Si, por favor proporcione más detalles.
¿Su mascota está tomando agua normalmente?
*
Sí
No
Si no, por favor proporcione más detalles.
¿Su mascota está comiendo normalmente?
*
Sí
No
Si no, por favor proporcione más detalles.
¿Su mascota esta orinando regularmente?
*
Sí
No
Si no, por favor proporcione más detalles.
¿Las vacunas de su mascota están al corriente? (Rabia, DAPP/moquillo/parvovirus, FVRCP-moquillo felino)
*
Sí
No
¿Su mascota está tomando medicamentos?
*
Sí
No
Si? Que tipo? Incluye tratamiento de pulgas/garrapatas o prevención de gusanos del corazón.
*
¿Le gustaría que supiéramos algo más sobre su mascota?
Lenguaje preferido
*
Inglés
Español
¿Usted requiere asistencia financiera?
*
Requiero asistencia y tengo comprobante de bajos ingresos.
No soy de bajos ingresos.
Describe brevemente su necesidad de asistencia financiera.
*
Para ampliar las opciones y los recursos para el cuidado de sus mascotas, aplicando para CareCredit y ScratchPay es un paso requerido en el proceso de aplicación para asistencia con C.A.R.E4Paws.
*
Estoy de acuerdo
¿Con cuándo puede contribuir hacia el cuidado de su mascota?
*
¿Ha aplicado para CareCredit? (no relacionado a C.A.R.E.4 Paws)
*
Sí
No
Si, ¿que cantidad autorizo CareCredit?
*
¿Ha aplicado para ScratchPay? (no relacionado a C.A.R.E.4 Paws)
*
Sí
No
Si, ¿qué cantidad autorizo ScratchPay?
*
C.A.R.E.4Paws acepta clientes que viven en los condados de Santa Bárbara y San Luis Obispo y pueden mostrar comprobante de necesidad financiera. Esto incluye proporcionar una copia de uno de los siguientes documentos con su nombre y domicilio visible. Por favor, seleccione su motivo de calificación y proporcione una copia con su nombre y dirección. No presente documentos que muestren información bancaria, números de pasaporte, números de Seguro Social ni otros números de identificación oficial.
*
Comprobante de bajos ingresos y talón de cheque
Desempleo
Ingreso de Seguro Social
Deshabilite
Estampillas
Medicare/Medicaid/Medi-Cal
Discapacidad de VA
CalWORKS
WIC
CalFRESH
Asistencia General BIA
Seccion 8
Por Favor, cargue al menos un documento calificado con su nombre visible de la lista anterior ¡Requerido para todos los aplicantes!
*
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Suba solo si tiene dos archivos.
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Proporcione prueba de que es residente de Oceano.
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C.A.R.E.4Paws acepta clientes que viven en los condados de Oceano y pueden mostrar comprobante de necesidad financiera. Esto incluye proporcionar una copia de uno de los siguientes documentos con su nombre y domicilio visible. Por favor, seleccione su motivo de calificación y proporcione una copia con su nombre y dirección. No presente documentos que muestren información bancaria, números de pasaporte, números de Seguro Social ni otros números de identificación oficial.
*
Comprobante de bajos ingresos y talón de cheque
Desempleo
Ingreso de Seguro Social
Deshabilite
Estampillas
Medicare/Medicaid/Medi-Cal
Discapacidad de VA
CalWORKS
WIC
CalFRESH
Asistencia General BIA
Seccion 8
Por Favor, cargue al menos un documento calificado con su nombre visible de la lista anterior ¡Requerido para todos los aplicantes!
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TENGA EN CUENTA:
Nuestra clínica móvil no es una veterinaria de servicio completo o de hospital de emergencia y tenemos personal limitado en la clínica y en la oficina los fines de semana y días festivos. Hacemos todo lo posible para responderle a nuestros clientes rápidamente.
Si su mascota está en peligro y sufriendo póngase en contacto con su veterinaria de servicio completo o de emergencia. Es responsabilidad de los dueños buscar atención media para un animal enfermo o herido.
Recibiera una confirmación de inmediato con toda la información que haya enviado.
Estoy de acuerdo
Estoy de acuerdo
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