New Patient Registration Form (SPA) Logo
  • Formulario de Registro de Paciente Nuevo

  • Información Confidencial Del Paciente

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  • Nombre de la persona que te refirió:

  • Si la respuesta es Si, el tutor o la parte responsable deberá completar una información adicional.

  • Parte Responsable (si el paciente es menor de 18 años o discapacitado)

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  • Información Médica y Dental

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  • Firma de Acuse de Recibo y Autorización

    Certifico que he leído y que comprendo las preguntas anteriores y dejo constancia de que las respondí a mi leal saber y entender. Por el presente, otorgo mi consentimiento para que el dentista lleve a cabo un examen y diagnostique mi afección. También doy mi consentimiento para cualquier procedimiento preventivo y de restauración básico que pudiera resultar necesario. Comprendo que este consentimiento permanecerá vigente hasta que yo o el dentista demos por terminado el tratamiento.
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  • ¡Ya casi has terminado!

    La siguiente sección requiere su revisión, reconocimiento y autorización de algunas pólizas de la oficina. Haga clic en "Próxima Página" para continuar.
  • Divulgación de información a las aseguradoras y asignación de beneficios

    Esta sección debe ser firmada por todos los pacientes con aseguranza y aquellos que esperan obtener una aseguranza.
  • En la medida permitida por la ley, consiento que Cornerstone Family Dentistry (o sus designados) use y divulgue mi Información de salud protegida para llevar a cabo actividades de pago en relación con mi reclamo de seguro. Esta información se utilizará exclusivamente con el propósito de evaluar y administrar reclamos de beneficios. Además autorizo y pago directo a mi práctica de los beneficios dentales que de otra manera me serían pagaderos.

  • Firma de Acuse de Recibo y Autorización

    Al firmar a continuación, reconozco que leí y recibí la declaración de divulgación de información a las aseguradoras y asignación de beneficios y acepto cumplir con dichas pólizas.
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  • Autorización para la divulgación de los registros medicos a partes externas (Opcional)

    Lea y firme al final de esta página.
  • Autorizo la divulgación de information sobre mi tratamiento a:

  • Pólizas de pago, seguro y arreglo financiero

    Lea y firme al final de esta página.
    • Haga clic aquí para leer el Pólizas de pago, seguro y arreglo financiero 
    • Un estimado claro y escrito sobre el costo de tratamiento

      Le proporcionaremos un plan de tratamiento integral después de evaluar su salud bucal general. Le proporcionaremos una estimación clara y detallada del costo de su plan de tratamiento por escrito, para que sepa qué esperar, incluidos los beneficios estimados de su seguro. Si tiene alguna pregunta relacionada con su cobertura de seguro, le recomendamos que se comunique con su compañía de seguros. 

      Pólizas de pago

      El pago total del monto de Responsabilidad Financiera del Paciente, según lo especificado en su plan de tratamiento, debe realizarse a más tardar cuando se prestan los servicios. Para los planes de tratamiento integral que requieren múltiples visitas al consultorio, deberá pagar los servicios recibidos en cada visita específica al consultorio. Puede, a su discreción, optar por pagar en su totalidad, por adelantado, los planes de tratamiento integral.

      Seguro dental

      Si tiene un seguro dental y somos un proveedor participante con su seguro, se le facturará de conformidad con los términos del acuerdo de su dentista con su asegurador. Si su dentista no es un proveedor participante o dentro de la red con su plan de seguro, respetaremos nuestro programa de tarifas en el consultorio.

      Financiamiento de terceros

      Cornerstone Family Dentistry acepta pagos de compañías financieras no afiliadas y de terceros. Las decisiones de crédito son responsabilidad de estas compañías financieras de terceros. Puede optar por pagar la totalidad o una parte de su tratamiento utilizando productos financieros aprobados por terceros.

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    • Firma de Acuse de Recibo y Autorización

      Al firmar a continuación, reconozco que recibí el formulario de Pólizas financieras y acepto cumplir con dichas pólizas.
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  • Nombramientos y pólizas de comunicación

    Lea y firme al final de esta página.
    • Haga clic aquí para leer el Nombramientos y pólizas de comunicación 
    • Póliza de citas

      Requerimos que avise a nuestra oficina con 24 horas de anticipación si necesita reprogramar su cita. Esto permite que otros pacientes sean programados para esa cita. Si pierde una cita sin comunicarse con nuestra oficina dentro del tiempo requerido, se considera una cita perdida. Se le cobrará una tarifa de $25.00; esta tarifa no se puede cobrar a su compañía de seguros y será su responsabilidad directa. No se pueden programar citas futuras ni se pueden transferir registros sin el pago de esta tarifa. Además, si un paciente llega más de 20 minutos tarde sin previo aviso para una cita programada, consideraremos una cita perdida y se le cobrará la tarifa de cancelación de $25.00.

      Póliza de comunicación

      Nos gustaría mantenernos en contacto con respecto a sus próximas citas, plan de tratamiento y estado del tratamiento. Al proporcionar su dirección de correo electrónico, número de teléfono y dirección postal, le está dando permiso a Cornerstone Family Dentistry para contactarlo a través de uno o todos estos métodos de comunicación. Tenga en cuenta que el correo electrónico y los mensajes de texto no son seguros y existe el riesgo de que un tercero pueda leerlos. Al compartir su correo electrónico o número de teléfono móvil con nosotros, reconoce este riesgo y acepta recibir este tipo de comunicación. Cornerstone Family Dentistry limitará el tipo de información en los mensajes.

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    • Firma de Acuse de Recibo y Autorización

      Al firmar a continuación, reconozco que recibí el formulario de Pólizas de citas y comunicación y acepto cumplir con dichas pólizas.
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  • Aviso de prácticas de privacidad

    Lea y firme al final de esta página.
    • Haga clic aquí para leer el Aviso de prácticas de privacidad 
    • Este aviso describe cómo se puede usar y divulgar su información de salud y cómo puede obtener acceso a esta información. Revísela con cuidado. 

      La Ley de Responsabilidad y Portabilidad del Seguro de Salud de 1996 (HIPAA) requiere que los proveedores de salud mantengan la privacidad de su información médica y dental. La Regla de Privacidad de la HIPAA establece que los proveedores de salud también deben publicar en un lugar claro y destacado, y proporcionar a los pacientes un Aviso de Política de Privacidad por escrito. Las prácticas de privacidad descritas están actualmente vigentes. Nos reservamos el derecho de cambiar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este Aviso en cualquier momento, siempre que la ley permita dichos cambios. Si se realizan cambios, se mostrará un nuevo Aviso de política de privacidad en nuestra oficina y se proporcionará a los pacientes. Puede solicitar una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Se puede obtener información adicional del Coordinador de HIPAA que figura en nuestro plan escrito de HIPAA.

      Usos y divulgaciones de información de salud

      A continuación se describe cómo se puede utilizar la información sobre usted en este consultorio dental:

      • Servicios de tratamiento: podemos usar o divulgar su información de salud a todos los miembros de nuestro personal, otros dentistas, sus médicos y / u otros proveedores de atención médica que lo atiendan.
      • Operaciones de pago y atención médica: podemos usar o divulgar su información de salud para obtener el pago por los servicios que le brindamos, para participar en programas de garantía de calidad, manejo de enfermedades, capacitación, licencias y certificación. Tras su solicitud por escrito, no revelaremos a su aseguradora de salud ningún servicio pagado por usted de su bolsillo.
      • Comercialización / recaudación de fondos: no utilizaremos su información de salud para fines de comercialización o recaudación de fondos sin su consentimiento por escrito. Puede optar por no recibir información sobre nuestra comercialización o recaudación de fondos. No venderemos su información de salud sin su autorización explícita.
      • Recordatorios de citas: podemos usar o divulgar su información de salud para proporcionarle recordatorios de citas, como mensajes de correo de voz, mensajes de texto, correos electrónicos, postales o cartas.
      • Requisitos legales: podemos usar o divulgar su información de salud cuando así lo exija la ley.
      • Abuso o negligencia: si se sospecha razonablemente de abuso o negligencia, podemos usar o divulgar su información de salud a las autoridades gubernamentales correspondientes.
      • Miembros de la familia, amigos y otras personas involucradas en la atención: a solicitud suya, podemos divulgar su información de salud a un miembro de la familia u otra persona si es necesario, para ayudarlo con su tratamiento y / o pago de los servicios. Según nuestro criterio y según 164.522 (a) de HIPAA, podemos divulgar su información a estas personas en caso de una emergencia. También podemos hacer que la información esté disponible para que otra persona pueda recoger recetas surtidas, suministros médicos, registros o radiografías para usted. Su información puede divulgarse para ayudar a notificar a un familiar, cuidador o representante personal de su ubicación, condición o fallecimiento.
      • Socios comerciales: algunos servicios en nuestra organización se brindan a través de contactos con socios comerciales. Los ejemplos incluyen representantes de software de administración de práctica, contadores, personal de servicio de respuesta, etc. Cuando se contratan estos servicios, podemos divulgar su información de salud a nuestros socios comerciales para que puedan realizar el trabajo que les hemos pedido y facturarle a usted oa su tercero. -pagatario por los servicios prestados. Todos nuestros socios comerciales deben proteger su información y seguir las Reglas de privacidad de HIPAA.
      • Compensación de trabajadores: podemos divulgar información médica sobre usted para compensación de trabajadores o programas similares. Estos programas brindan beneficios por lesiones o enfermedades relacionadas con el trabajo.
      • Investigación: podemos usar o divulgar información médica a los investigadores cuando la junta de revisión de una institución o la junta de privacidad especial ha revisado el estudio propuesto y los protocolos establecidos para garantizar la privacidad de la información de salud utilizada en su investigación y ha determinado que el investigador no necesita obtenga su autorización antes de usar su información médica para fines de investigación.
      • Actividades de salud pública: podemos usar o divulgar su información de salud para actividades de salud pública, que incluyen lo siguiente: para prevenir o controlar enfermedades, lesiones o discapacidades; para informar reacciones con medicamentos o problemas con productos, para notificar a las personas sobre retiros del mercado de productos que puedan estar usando; para notificar a una persona que puede haber estado expuesta a una enfermedad o que puede estar en riesgo de contraer o propagar una enfermedad de la condición; para notificar a la autoridad gubernamental adecuada si creemos que un paciente ha sido víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica (cuando lo exige la ley).
      • Otras autorizaciones: además de nuestro uso de su información de salud para tratamiento, pago u operaciones de atención médica, puede darnos una autorización por escrito para usar su información de salud o divulgarla a cualquier persona por cualquier motivo. Si nos autoriza, puede revocarla en cualquier momento. Su revocación no afectará ningún uso o divulgación permitidos por su autorización mientras estuvo vigente. A menos que nos dé una autorización por escrito, no podemos usar ni divulgar su información de salud por ningún motivo, excepto los descritos en este Aviso.
      • Notificación de incumplimiento: le notificaremos en cualquier momento que su PHI pueda haber sido comprometida por adquisición, uso o divulgación no autorizada.

      Derechos del Paciente 
      • Acceso: tiene derecho a ver u obtener copias de su información de salud, con excepciones limitadas. Puede solicitar que le proporcionemos copias en un formato que no sea fotocopias. Utilizaremos el formato que solicite a menos que no podamos hacerlo de manera práctica. Debe realizar una solicitud por escrito para obtener acceso a su información de salud. Le cobraremos una tarifa razonable basada en el costo por gastos tales como copias. Si solicita rayos X, se cobrará una tarifa por las copias de las películas. No tiene derecho a originales, solo copias. Se agregará el franqueo si se van a enviar copias. Si lo prefiere, prepararemos un resumen o una explicación de su información de salud por una tarifa. Los detalles de todas las tarifas están disponibles en el Coordinador de HIPAA.
      • Contabilidad de divulgaciones: tiene derecho a recibir una lista de instancias en las que nosotros o nuestros socios comerciales divulguemos su información de salud para fines, que no sean tratamiento, pago, operaciones de atención médica y ciertas otras actividades, durante los últimos 6 años. Si solicita esta contabilidad más de una vez en un período de 12 meses, podemos cobrarle una tarifa razonable basada en el costo por responder a estas solicitudes adicionales.
      • Restricción: tiene derecho a solicitar que impongamos restricciones adicionales sobre nuestro uso o divulgación de su información de salud. Mantendremos su información confidencial de sus planes de salud si paga en efectivo, a su solicitud. En algunos casos, es posible que no estemos obligados a aceptar estas restricciones adicionales, pero si lo hacemos, cumpliremos con nuestro acuerdo (excepto en una emergencia).
      • Comunicación alternativa: tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted sobre su información de salud por medios alternativos o en ubicaciones alternativas. (Debe realizar su solicitud por escrito). Su solicitud debe especificar los medios alternativos o la ubicación y proporcionar una explicación satisfactoria de cómo se manejarán los pagos bajo los medios alternativos o la ubicación que solicite.
      • Enmienda: tiene derecho a solicitar que modifiquemos su información de salud. (Su solicitud debe ser por escrito y debe explicar el motivo de la enmienda). Podemos negar su solicitud bajo ciertas circunstancias.

      Preguntas y quejas 
      Si desea obtener más información sobre nuestra Política de privacidad o tiene preguntas o inquietudes, contáctenos. Si tiene inquietudes relacionadas con una violación percibida de sus derechos de privacidad, para acceder a su información de salud, para modificar o restringir el uso o divulgación de su información de salud, o para solicitar medios de comunicación alternativos, puede comunicarse con nosotros utilizando la información de contacto enumerados al final de este Aviso. También puede presentar una queja por escrito al Department of Health and Human Services (HHS). Le proporcionaremos la dirección de HHS a pedido.

      Apoyamos su derecho a la privacidad de su información de salud. No tomaremos represalias de ninguna manera si elige presentar una queja ante nosotros o ante el HHS.

      HIPAA Coordinator – Whitney Wilson
      Phone – (615)333-3382 • Fax – (615)832-1293 • Email – Info@CornerstoneDentistryNashville.com • Address – 404 Welshwood Drive, Nashville, TN 37211

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    • Firma de Acuse de Recibo y Autorización

      Al firmar a continuación, reconozco que he leído el Aviso de prácticas de privacidad, según lo dispuesto por la Ley de responsabilidad y portabilidad del seguro médico de 1996.
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