Registration and Consent Form for Free Dental Services

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Registration and Consent Form for Free Dental Services

Greetings! Thank you for your interest in All Smiles Community Oral Health’s FREE Dental Sealant services being provided at your child’s school!

Here are some things you may want to know about us and our services:
- Our services include dental screenings and the application of dental sealants and fluoride that will help prevent cavities.
- These services are performed by dental professionals.
- These services are completely free to you.
- Your child does not need dental insurance to participate in these services.
- These services are offered during the school day.
If you have questions about All Smiles and the services we offer, please visit our website (allsmilescoh.org). You can also reach out to your school's main office for information.

If you're ready to sign your student up for services, hit the "Next" button below.

Or, click here for even more information.
Tell me more about the free services you provide.
- Dental screening: Our dental professional looks in the student’s mouth to check the health of teeth and gums.
- Dental sealants: Coatings may be put on the student’s back
  teeth to prevent cavities.
- Fluoride: Brushed on teeth, this vitamin makes teeth
  stronger and prevents cavities.
Why should I sign my child up for free services?
- Healthy teeth are important to our overall health.
- When dental sealants are done in school you miss less work and your child misses less school.
- Dental sealants are done by dental care professionals.
Even if you sign up for our services, make sure to see a dentist once a year!

What do these services do? Help prevent cavities.
- Cavities are the most common childhood disease.
- About 50% of children aged 5-11 years have at least one cavity.¹
- Students who receive sealants have 50% fewer cavities than those who do not.²
- Fluoride application prevents 43% of cavities in permanent teeth and 37% of cavities in baby teeth.³
¹ CDC. Children's Oral Health.

² Community Preventive Services Task Force. (2017) Improving Oral Health: School-Based Dental Sealant Delivery Programs.

³ Marinho VCC, Worthington HV, Walsh T, Clarkson JE. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochran Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No: CD002279. DOI: 10.1002/14651858

Service Selection and Student Contact Information

On this page, we'll ask you which services you would like your child to receive. We'll also ask for a little bit more information about your child, and about the best way to reach you or another guardian.
Check ONE BOX below to sign up for this free service*

YES, to screening, sealants and fluorideYES, to screening and sealantsYES, to screening and fluorideYES, to screening onlyNO, do not provide any dental services for my child
Name of Child*

First NameLast Name
Preferred Name *
(Nick name)
School*
Grade*
Teacher*
Child's Date of Birth (mm/dd/yyyy)*

MonthDayYear
Date
Parent/Guardian Name*
First and Last Name
Preferred Language
Best phone number to reach you
Permission to Text

YesNo
Email address
example@example.com
Mailing address

Street Address

Street Address Line 2

CityState

Zip Code

Dental Insurance Information

The services All Smiles will be providing are free. We kindly request your dental health insurance details to help us enhance K-8 school programs and improve access to dental care services. Please complete the section below. You will not receive a bill.
Health Insurance

Oregon Health Plan (OHP) / Medicaid IDPrivate dental insurance companyNo health insurance
OHP/Medicaid ID #
Private dental insurance company

Sign and Submit
By signing below you:

As the legal parent/guardian, I consent for 24 months to the release and sharing of information, including personal health information, between the dental sealant staff, school staff, insurance carriers, the child’s dentist, applicable Coordinated Care Organization, and/or the Dental Care Organization of record. I have received a copy of “Notices of Privacy Practices,” also available on the All Smiles Community Oral Health website AllSmilesCOH.org/forms. I understand that a dental student closely supervised by a licensed professional may provide treatment.
Parent/Guardian Signature*

Clear
Date*

MonthDayYear
Today's Date

Submit

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Formulario de registro y consentimiento para servicios dentales gratuitos

¡Saludos! ¡Gracias por su interés en los servicios sellador dentales GRATUITOS de All Smiles Community Oral Health que se brindan en la escuela de su hijo!

Aquí hay algunas cosas que usted puede querer saber sobre nosotros y nuestros servicios:
- Nuestros servicios incluyen exámenes dentales y la aplicación de selladores dentales y fluoruro que ayudarán a prevenir las caries.
- Estos servicios son realizados por profesionales dentales.
- Estos servicios son completamente gratuitos.
- Su hijo/a no necesita seguro dental para participar en estos servicios.
- Estos servicios se ofrecen durante el día escolar.
Si usted tiene preguntas sobre All Smiles y los servicios que ofrecemos, visite nuestro sitio web (allsmilescoh.org). También puede comunicarse con la oficina principal de su escuela para obtener información.

Si está listo para inscribir a su estudiante en los servicios, presione el botón "Siguiente" para continuar.

Para mas información, haga clic aquí
Díganme más sobre los servicios que ofrecen.
- Examen dental gratuito: nuestro profesional dental examina la boca del alumno para evaluar la salud general de los dientes y las encías.
- Selladores dentales gratuitos: revestimientos que se ponen
  en los dientes posteriores del alumno para prevenir las
  caries.
- Flúor gratuito: cepillado sobre los dientes, esta vitamina
  fortalece los dientes y previene las caries.
Por qué debería inscribir a su hijo en los servicios gratuitos:
- Tener dientes sanos es importante para su salud en general.
- Cuando los selladores dentales se colocan en la escuela, usted
  falta menos al trabajo y su hijo falta menos a la escuela.
- Los profesionales en el cuidado dental colocan los selladores
  dentales.
- Visite a su dentista por lo menos una vez al año.
¿Qué hacen estos servicios? Ayudan a prevenir las caries.
- La caries es la enfermedad más común en los niños.
- Alrededor del 50% de los niños de 5 a 11 años tienen al menos una caries.¹
- Los alumnos a quienes se les colocan selladores tienen un 50% menos de caries que aquellos a quienes no se les colocan.²
- La aplicación de flúor previene el 43% de las caries en los dientes permanentes y el 37% de las caries en los dientes de leche.³
¹ CDC. Children's Oral Health.

² Community Preventive Services Task Force. (2017) Improving Oral Health: School-Based Dental Sealant Delivery Programs.

³ Marinho VCC, Worthington HV, Walsh T, Clarkson JE. Fluoride varnishes for preventing dental caries in children and adolescents. Cochran Database of Systematic Reviews 2013, Issue 7. Art. No: CD002279. DOI: 10.1002/14651858

Selección de servicios e información de contacto del estudiante

En esta página, le preguntaremos qué servicios le gustaría que su hijo recibiera. También le pediremos un poco más de información sobre su hijo y sobre la mejor manera de comunicarse con usted u otro tutor.
Marque UNA CASILLA para inscribirse en este servicio gratuito*

sí, para revisiones, selladores, y flúorsí, para revisiones y selladoressí, para revisiones y flúorsí, únicamente para revisionesNO, no brindar ningún servicio dental para mi hijo/a
Nombre del niño*

NombreApellido
Nombre de preferencia*
Escuela*
Grado*
Maestro*
Fecha de nacimiento del niño (mes/día/año)*

MonthDayYear
Fecha
Padre, madre o tutor*
Primer nombre y apellido
Idioma preferido
Número telefónico
Por favor anote un número de teléfono válido.
Permiso para escribir mensajes de texto

SíNo
Dirección de correo electrónico
ejemplo@ejemplo.com
Dirección postal

Domicilio

Street Address Line 2

CiudadEstado/provincia

Código postal

Información de seguro dental

Los servicios que All Smiles ofrecerá son gratuitos. Solicitamos amablemente los detalles de su seguro de salud dental para ayudarnos a mejorar los programas escolares K-8 y mejorar el acceso a los servicios de atención dental. Por favor, complete la siguiente sección. No recibirá ninguna factura.
Seguro médico:

Plan de Salud de Oregon (Oregon Health Plan, OHP)Empresa privada de seguro dentalSin seguro médico
N.° de id. de Medicaid
Empresa privada de seguro dental

Firma y envia
Al firmar a continuación, usted:

En mi carácter de padre/madre/tutor legal, doy mi autorización por un período de 24 meses para divulgar e intercambiar información, incluida cualquier información médica personal, entre el personal de atención dental, el personal de la escuela, las compañías de seguro, el dentista del menor, la Organización de Atención Coordinada correspondiente y/o la Organización de Atención Dental registrada. Recibí una copia de los “Avisos sobre prácticas de privacidad”. Las prácticas de privacidad pueden consultarse en el sitio web de All Smiles Community Oral Health AllSmilesCOH.org/forms. Entiendo que un estudiante dental bajo la estricta supervisión de un profesional autorizado puede realizar el tratamiento.
Firma del padre, madre, o tutor*

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Fecha*

MonthDayYear
Fecha de hoy

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What do these services do? Help prevent cavities.

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Student medical and behavioral information

Dental Insurance Information

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Por qué debería inscribir a su hijo en los servicios gratuitos:

¿Qué hacen estos servicios? Ayudan a prevenir las caries.

Selección de servicios e información de contacto del estudiante

Información médica y de comportamiento del estudiante

Información de seguro dental

Firma y envia

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